一位53岁的疑似淋巴瘤患者，患病2年多，医院求诊，得到过7种不同的诊断。其中，有2家医院的专家诊断其为恶性肿瘤，医院血液科及病理科认为，病变应为良性。
医院血液科每周都会拿出一个真实疑难病例做课题，由年轻医生和学生提出问题，王振义做考生，提前通过上网查阅资料，每周四到科室来给予回答，被王振义称为“开卷考试”。而本周的考题似乎格外艰难——要推翻同行的诊断，是需要勇气的。而且对于病人来说，良性还是恶性，就是一个天一个地，决定了未来的治疗方向。“这次时间很紧张。”王振义神情严肃。医院血液科教授王振义是中国血液科的泰斗。他曾带领团队成功实现将恶性细胞改造为良性细胞的白血病临床治疗新策略，奠定了诱导分化理论的临床基础；他曾确立白血病治疗的“上海方案”，阐明其遗传学基础与分子机制，荣获国际肿瘤学界最高奖凯特林奖。但此刻，他如同一个紧张备考的学生，认认真真准备了PPT。“我是先做学生，再做老师。”他说。备考王振义是在9月7日收到考题的。考题一出现在邮箱里，他就迅速投入到“解题”状态中。病人属于疑难杂症，医院专家诊断他为T淋巴瘤，即一种恶性肿瘤。然而，这项诊断无法解释病人身上出现的皮肤病变。医院病理科观察到，其病理组织里有洋葱样改变，这提示病人可能是一种以淋巴结病为特征的慢性淋巴增生性疾病。“如果诊断是慢性疾病，那么对于病人来说，和之前的恶性淋巴瘤诊断就是一个天一个地，未来的治疗方向也完全不同。化疗对病人的伤害是很大的。”负责该病人的血液科医生解释。但，要明确这项诊断还需要排除其他的鉴别诊断。9月8日一早，王振义就给医院病理科副主任医师易红梅打了电话。血液科疾病的诊断与病理科关系密切。易红梅早已习惯在清早或深夜接到王振义的电话。她与主任王朝夫联系，再一次结合病理组织的显微镜镜下形态、免疫组化和基因检测作分析。而王振义则继续在网络上寻找支持诊断的各类文献。“送到王老师那里的都是最难的病例，都是主任们都搞不定的才会发给他。”医院血液科副主任医师李啸扬说。他说，王院士通常从早上起床后，除吃饭休息，会看到晚上9时多，有时候半夜有了灵感，还会从卧室跑来书房，因此还摔过两跤。去年教师节前夕，记者曾在王振义家中观摩过一次“开卷考试”解题过程。那次的病例是一位14岁的患儿，出现闭目难立、步态失调等症状。经过检查、会诊，病理科和儿科给出了两种不同的诊断。选哪一个？又如何治疗？学生们把问题抛给王振义。那天他向记者得意地展示了考题，连说“运气不错”，因为答案在一天内就找到了。当时记者问他，解题路径是什么？王振义只是微笑，在键盘上悠然敲下关键词，1万多篇相关论文随即列出。“喏，这篇英文的，比较相关，我读了，这篇法语的，我可以看，这篇德文的，我不懂，就不看了。”原来他的秘诀就是大量阅读文献，总结思考，再搜索，直至抵达问题的真相。看似不难，却相当考验耐力和脑力。王振义打趣说自己做的是“网络转化医学”。“学生们临床科研工作太忙了，没空广泛阅读文献，就由我来替他们泛读，然后精选给他们细读，由他们应用于临床。我来做他们的拐杖。”答辩9月9日上午9时45分，考试正式开始。依惯例，由一名年轻医生先作病例汇报，王振义不时做着笔记，随后又去病房直接对患者问诊。因为需要病理科的协助诊断，王振义特意请病理科主任王朝夫一同查房。王朝夫提出了病理科遭遇的难题：病理诊断需结合病理组织的镜下形态、免疫组化和基因检测等几方面做出。虽然不少证据提示疾病是良性，但基因检测中却发现了提示恶性的指标。这个阳性指标很可能是此前同行做出恶性肿瘤诊断的依据。但这个指标是否能作为决定性的依据？他们查找大量文献发现，基因检测在此类疾病中有“假阳性”的可能，最终大家一致认为，显微镜下的形态病变应作为最有力的证据。随后，王振义开始分析。病人有三种可能的诊断：卡斯尔曼病、血管增生伴嗜酸细胞增多症和木村病。他通过炎症指标“白介素6”、信号通路等几方面因素一一分析，最终得出结论，病患可能是木村病，即一种炎性疾病。这意味着患者被排除了恶性肿瘤的诊断，而不必采取化疗等伤害性较大的治疗方式。与王朝夫此前的病理诊断相符合。“这下我可以睡个好觉了！”病例研讨的最后，王朝夫开玩笑说。王振义不紧不慢地又加上一句：“王主任，对于您的诊断，我没有什么好推翻的。但是我还保留5%意见，我们要注意随访，不排除病人有恶变的可能。”王朝夫点点头。“目前病人得的是一种免疫系统的疾病。这种疾病有可能再发展。当前病人有不典型细胞，这意味着两种情况，一种是肿瘤前的不典型状态，它有可能会向肿瘤发展，还有一种可能是因为身体其他的原因比如免疫功能不行或病毒感染等因素，导致了细胞的不典型状态。”王朝夫告诉记者。“所以病理诊断绝对不是光看看显微镜，一定要结合临床。”王振义说。很多医生低头做了笔记。“恶性”，还是“良性，但有恶变的可能”，一些字眼的改变，在外行人看来，似乎是“锱铢必较”，但在这间会议室里的医生们看来，却是必须计较的头等大事，是对一个问题真相的追寻，更是对一个病人、一个家庭的负责。教与学这些年，“转化医学”成了发展主流，王振义说，要利用好“网络转化医学”，通过学习网络上既有的研究成果作为基础研究，再来解决自己临床上的问题。“开卷考试”就是一种方式。自年至今，王振义已将“开卷考试”坚持了18年。李啸扬说，在医院的血液科，无论做实习生、研究生、住院医师、主治医师，乃至到主任医师，每周都有心惊胆战的一天：那就是每周四上午。“说起来是王老师的‘开卷考试’，而实际上更是对我们每个医生诊断思维的深度教学。”王振义教学查房他还记得9年前实习时，在汇报病史前，王振义总会先记录下每一位青年人的名字。“第一次觉得挺兴奋，而后面每次心里想的却是‘完了完了，院士要点名批评了’。”做研究生的日子里，准备病史也总怕被王振义的提问弄得哑口无言；住院医师算是真正踏入“医生行列”了，可每每分析病情，发现王振义查阅的文献总比青年人更新，大家都不敢抬头；晋升到主治医师后，王振义对病例一顿严丝合缝的分析，往往让人觉得，自己还是个血液科的“小学生”。王振义曾说，如果选一个最看重的品质，那一定是“钻研”。时光退回到年。年仅5岁的小女孩小静不幸患上了晚期急性早幼粒细胞白血病，她的主管医生，恰好是王振义的夫人、医院医生谢竞雄。当时，所有的治疗方案均已束手无策，谢竞雄想到了自己丈夫奋斗了八年的研究，此前已经在体外实验获得成功——全反式维甲酸体外诱导分化急性早幼粒细胞白血病的坏细胞成为好细胞。此时王振义已经功成名就，如果用了这个药却没有效果，甚至产生严重副作用，对王振义会非常不利。但王振义顶住了压力，和孩子的家长恳谈，口服全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病第一次有了临床应用。7天后，奇迹出现了：小静症状明显好转，一个月后达到完全缓解。科室里的年轻医生也一下子有了信心，骑着自行车在全市找到了24个病例，用药后最终治愈率高达90%以上。年，全球血液学顶尖刊物《血液》刊发了这一研究成果。这便是王振义此后获得国际肿瘤学界的最高奖凯特林奖、当选为首批中国工程院院士等诸多荣誉的原因——他开创了治疗急性早幼粒细胞白血病诱导分化治疗的先河。其实时光再往前推得更久些，钻研的特质早已在王振义身上体现出来了——年，医院（今医院）牙科收治了一些患者，在拔牙后出血不止，却找不到原因。王振义查阅了许多外文杂志后才了解到，血浆中凝血因子的高低值是出血的关键，但一般实验室检验无法发现，需要用凝血活酶生成试验，其中一个步骤是将硅胶涂在玻璃管壁上。“但国内没有这种材料，我就尝试用石蜡替代，没想到成功了。这样一来，我国就有了自己诊断轻型血友病的方法。”年王振义诊断国内首例轻型血友病患者年，王振义加入上海市第五批抗美援朝志愿医疗队，医院，他发现了一种前所未见的怪病：很多战士出现咳血、头痛等症状，医生们诊断为肺结核并伴有结核性的脑膜炎，用了药并不见好转。王振义反复观察、思考，发现战士们为了改善伙食经常在当地捕捞鱼虾，他想到之前在文献里看到过一种肺吸虫病，与战士们的病状极为相似。他将病人咳出的血液拿到显微镜下观察，果真找到了肺吸虫卵！这一诊医院及时治愈了一大批患病的战士。为此，王振义被中国人民解放军东北军区司令部授予二等功。学到老做学生，王振义说一辈子都不够。他72岁才开始学电脑，到现在每天用电脑查文献、做PPT、玩扑克游戏。考试结束，学生们向他道谢。王振义说：“你们用不着谢我，我是先做学生，再做老师。先向国内外专家们的文献学习，汲取营养再来教给你们。”在血液科主任李军民的眼里，王振义是“学到老，活到老”的典范。因疫情影响，“开卷考试”暂停了4个月，王振义坐不住了，给他打“你再不给我病例，我得老年痴呆你要负责哦！”王振义说：“我查房的过程，其实是在用两个脑子去思考问题。”一个是人脑，是他多年来的医学经验；另一个是电脑，用互联网上最新的知识、思想去解答临床上碰到的问题。而他最开心的时候就是收获答案的瞬间。放一段交响乐，再玩一会儿纸牌游戏，是他最惬意的享受。目前，作为“开卷考试”结果的汇总，《医院血液科疑难病例讨论集》已经出版两集，共计42个病例、68万余字。他要求书署名为“医院血液科”，也不收稿费、版权费。医院血液科还将“开卷考试”的过程录像放在网上，供全国60余家血液病中心的医生免费观看。王振义最喜欢的一幅画叫《清贫的牡丹》。他说做人就是这样，你要有进取的雄心，像牡丹一样开得热烈，但要对名利等一些问题看得很淡。他一生获奖无数，但几乎每一次奖金，他都将大部分捐出。年，他获“求是杰出科学家奖”，万元奖金中40医院、40万元捐给学校、10万元捐给他所在的血液学研究所；年，他获国家最高科学技术奖，万元奖金中医院，其余分别赠予参加全反式维甲酸研究的团队成员。医院副院长赵维莅说，王老师一辈子都很谦逊，而她也在王老师身上学到医学的三个度：第一是医疗的高度，即治疗水平的高低；第二是医疗的深度，指的是不应看疾病的表象，更应探究疾病的本质；第三是医疗的温度，关心爱护每一名患者，这是作为医生的基本行为准则。解放日报·上观新闻原创稿件，转载请注明出处作者：王潇黄杨子