病例介绍
现病史：患者近4个月咳嗽，干咳为主，伴活动后气短，无发热、胸痛。
既往史：弥漫大B细胞淋巴瘤，IIIEB期，5程DA-EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星）联合利妥昔单抗治疗后。4程治疗评估PR。末次抗肿瘤治疗时间为起病前2周。
个人史：吸烟30年，日均10支香烟。否认粉尘接触史。
体格检查：浅表淋巴结不大，无杵状指，双肺肺底可闻及散在Velcro啰音。
辅助检查：
常规：动脉血气：pH7.43,pCOmmHg,pOmmHg。血常规、肝肾功能、血沉、CRP正常。肺功能：限制性通气功能障碍伴弥散功能减低。
感染筛查：诱导痰病原学（-）；G试验、GM试验、血CMV-DNA（-）。
免疫指标：ANA、ANCA（-）。
影像学检查：
图1.(a)4程抗肿瘤治疗后，呼吸道症状出现前：无明显异常。(b)起病4个月后：双肺弥漫磨玻璃影，纵隔窗无明显淋巴结肿大。
支气管镜：支气管粘膜未见明显异常。
治疗反应
先后给予莫西沙星、亚胺培南西司他丁抗细菌治疗无效。随后给予治疗剂量磺胺甲噁唑联合甲泼尼龙（mg/d×3d，mg/d×3d，80mg/d×5d，40mg/d×5d），症状改善。
停药1月后症状再次加重。
进一步检查：
BALF病原学：涂片细菌、真菌、六胺银及抗酸染色均（-），细菌、真菌、分枝杆菌、奴卡菌培养（-），肺孢子菌DNA（-）。BALF细胞分类：91%巨核细胞，6.5%淋巴细胞，0.5%嗜酸性粒细胞，2%中性粒细胞。TBLB病理（图2）：肺泡壁增厚，纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润。图2：(a)HE染色（×）：肺泡壁增厚，纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润。(b)CD20免疫组化：肺内可见散在CD20+淋巴细胞。
最终诊断
利妥昔单抗相关间质性肺病
治疗与转归
给予泼尼松(0.8mg/kg·d)治疗3周，患者症状缓解，氧合改善，随后激素逐渐减量。用药6周、6个月、12个月复查胸部高分辨CT肺内磨玻璃影逐渐吸收（图3），肺功能好转。
图3：(a)4程抗肿瘤治疗后，呼吸道症状出现前：无明显异常。(b)起病4个月后：双肺弥漫磨玻璃影，纵隔窗无明显淋巴结肿大。(c-e):糖皮质激素治疗后6周、6个月、12个月：肺内磨玻璃影逐渐吸收。
讨论
利妥昔单抗（Rituximab）
利妥昔单抗是一种人鼠嵌合抗CD20单抗，临床中广泛用于多种淋巴瘤和自身免疫性疾病的治疗。该药自年上市以来整体耐受性较好，其常见不良反应包括输注后出现皮疹、瘙痒等超敏反应及因免疫抑制继发感染。
利妥昔单抗相关间质性肺病
利妥昔单抗相关间质性肺病（Rituximab-inducedinterstitiallungdisease,RTX-ILD）是该药一种少见的不良反应，其具体发病机制尚不完全清楚。本病起病中位疗程数4程，以呼吸困难、干咳、发热为主要临床表现，影像学特点为CT上肺内局限或弥漫的磨玻璃影，肺功能常见弥散功能障碍，病理改变以机化性肺炎为主，可伴有特异性间质性肺炎或寻常型间质性肺炎。多数患者在停用利妥昔单抗，并早期应用糖皮质激素治疗后可完全恢复，但亦有近15%的病死率。
在本例中，经多学科讨论，结合患者用药史、起病时间和对激素治疗的反应，排除感染、淋巴瘤复发等其他病因，最终诊断利妥昔单抗相关间质性肺病。
本例小结
对于接受含利妥昔单抗治疗方案的淋巴瘤患者，出现影像学上表现为双肺弥漫磨玻璃影的肺部病变时，应结合临床鉴别感染（尤其是肺孢子菌病、病毒性肺炎），左心衰（尤其使用了阿霉素类药物的患者）和淋巴瘤肺部受累，同时亦需注意利妥昔单抗相关间质性肺病的可能。
参考文献：
[1]本病例以病例报告形式于年发表于ThoracicCancer杂志：SunYX,ShaoC,XuK,etal.Progressivedyspneaanddiffuseground-glassopacitiesaftertreatmentforlymphomawithrituximab-containingchemotherapy:Acasereport.ThoracCancer.;11(7):-.文字来源：孙宇新邵池；文字整理：石穿
本文转载自订阅号「协和呼吸」
原链接戳：当淋巴瘤患者出现肺部阴影（下）
病例拾萃[30]·协和呼吸
本文完
排版：Jerry
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