下面介绍第4个淋巴瘤，就叫做小淋巴细胞性淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病。
小淋巴细胞性淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病，刚才我们已经看了第15张示意图，那么小淋巴细胞淋巴瘤的发生实际上是B2细胞，虽然在WHO分类中间也把B1细胞也说有一部分可以发生小淋巴细胞淋巴瘤，但是真正经典的、典型的小淋巴细胞淋巴瘤是B2细胞发生的。B2细胞是最小的细胞了，这种淋巴瘤的形态也是这种细胞。那么这种小淋巴细胞也是发生在生发中心以外的，也是到了分化的右边去了，这个主要也是一个生长很缓慢的、惰性淋巴瘤，低度恶性淋巴瘤，可以长很多年的。小淋巴细胞性淋巴瘤的中位生存时间是7年。它慢慢长很多年的，是个惰性淋巴瘤，它对人的生命威胁不太大。再有从图15看它是往右边去了，因此，多数情况发生的是老年人，中位年龄是60岁。所以说，60岁他得了这样一个淋巴瘤，他再活7年、10年，也差不多70岁了，所以真正到了老年人得这个淋巴瘤，造成老年人死亡的原因往往不是这个淋巴瘤，而是其它的一些病：如高血压、心脏病、糖尿病呀，各种各样其它的原因致死的。那么这个小淋巴细胞淋巴瘤对人的威胁不是特别大，但是它确实是一个肿瘤，特别是发展成白血病的时候不去治疗的话，它对身体状况影响还是很重的，所以还是要把它控制到一定的程度，把血象控制到一定的程度，这样能够维持好长时间。
那么我说了这是一个小淋巴细胞淋巴瘤，它的形态学特点是细胞弥漫分布，不像滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤呈结节样的，它完全是一种弥漫的、都是这种小细胞，没多少胞浆，看起来是深蓝色的一片。在这些深蓝色的背景中有时候会看到一些浅染的、淡染的区域，似乎象一个滤泡，像是一个生发中心，所以有的把它叫做“假滤泡”或者叫做“增殖中心”，因为它不是真正的生发中心，生发中心里面的细胞是中心母细胞、中心细胞，它这个叫做增殖中心。里面的细胞是副免疫母细胞和前B细胞，所以我们看到的这个图，左边中间的这个图，多数是小淋巴细胞，还可以看到有一些中间有核仁的细胞，这就是前B细胞和副免疫母细胞。因为小淋巴细胞性淋巴瘤经常累及到骨髓，形成白血病，有的病人开始是以白血病的形式出现，后来累及到淋巴结，取下来的淋巴结诊断成小淋巴细胞性淋巴瘤。有的病人是开始是以淋巴结肿块的形式出现，然后累及到骨髓，形成白血病。所以它们两个是可以相互转化的，也可以同时出现的。那么如何诊断？我自己的感觉、体会是这样的：如果给你一个淋巴结，这个时候，你诊断小淋巴细胞淋巴瘤就够了，你不一定要去诊断慢性淋巴细胞性白血病，除非你知道了血象已经高了，超过了正常的高线了，那么你可以写上小淋巴细胞性淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病；如果你不知道临床这个信息的话，你没有必要写上这一个，但如果你知道了你可以把两个都写上，这是小淋巴细胞淋巴瘤的诊断的情况。临床上有些时候他不了解病理医生的报告，他们感到很奇怪：临床上都是慢性淋巴细胞性白血病了，你们怎么还诊断小淋巴细胞性淋巴瘤？他们两个不一样的。这个问题我在讲图15的时候，我已经给临床医生讲得很清楚了，现在只要听过我们介绍的临床医生不会再提出这个问题了，好！那么我们现在知道这些细胞都是B2细胞，从免疫表型上来看，它都是一些B细胞的表型，比如CD20、CD79a、pax5。另外有两个抗原，它的表达是比较特异的，它阳性就可以区别于其它肿瘤，就可以诊断小淋巴细胞淋巴瘤。一个是CD5，一个是CD23，所以小淋巴细胞淋巴瘤经常这两个抗体是阳性，CD23更具有特异性。但是这个淋巴瘤不表达CD10，不表达cyclinD1。这两个抗体主要是用于鉴别滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤。从临床特点上来看，它主要发生在老年人。如果它先发生在淋巴结里，不去治疗的话，早晚会发展成白血病的，经常发生转化。它的整个进展的过程是一个缓慢的、惰性的，影响的人主要是老年人，最年青的大概40多岁，在30多岁还没有遇到慢性淋巴细胞性白血病，所以说基本上在40岁以上的人才会发生。
好！我们下面看一看，这个诊断其实并不是特别困难的，只要看到是小细胞、弥漫性的，想到了这个病，就做CD20、CD3、CD5、CD23，只要CD5、CD23阳性了，CD20阳性了，就可以诊断了，这没什么太困难的。不过有些时候在诊断报告中我们要给临床大夫说清楚一些事情：第一个与预后的的关系。从形态学上，见到蓝色的、弥漫性的背景中，有淡染的这种区域——叫假滤泡。如果这种假滤泡扩大了，里面的前B细胞多了，副免疫母细胞多了，提示这种细胞可能开始往高级别的转化了，所以你要告诉临床这个假滤泡扩大了，也可能提示它已经有了慢性淋巴细胞性白血病了。另外，如果我们在这个病变里面看到包膜有了浸润，提示这个病人有白血病了。让病人去查一个血常规，很快，20分钟就回来的，那么他就会告诉你血象高还是不高，这是很重要的，帮助你来诊断小淋巴细胞性淋巴瘤，这是很重要的一个临床方面的检查，所以我们不要忘了简单的方法增强我们诊断的信心。
好！再下面的一个图，我们刚才说了往高级别转化，如果这种大细胞——副免疫母细胞多了，它就可以转化成弥漫大B细胞淋巴瘤，大概有3％的病例可以转化，另外，还有少数的淋巴瘤它可以发生霍奇金淋巴瘤，病变中可以找到这些大细胞——霍奇金细胞。有说它是从小细胞淋巴瘤发生来的，有的说是同时伴发的，复合性淋巴瘤。
另外还有一点，在小细胞淋巴瘤里面你要做一个CD38，如果CD38阳性的这种小淋巴细胞性淋巴瘤，它提示这种细胞它没有免疫球蛋白基因可变区的突变。意思是什么呢？意思是说它不是B2细胞来的，是B1细胞来的。细胞形态都是小的，但是它的来源不一样。这种B1细胞来源的，往往是套细胞淋巴瘤，而不是我们经常说的生长缓慢的淋巴瘤，而是预后比较差的淋巴瘤。所以说在临床上有些大夫就体会到，怎么都是小淋巴细胞淋巴瘤，有的预后很好，不治疗患者很多年都很好；有的治疗了也活不到两三年。差别就这么大，实际上就有一部分病例它是从B1细胞来的，是一种套细胞白血病。形态学看起来是这样，那么现在免疫表型多了以后，就可以帮助我们来判断。以前没有免疫表型的时候全靠细胞形态了，所以把这两个细胞来源的肿瘤都当成了小淋巴细胞性淋巴瘤。现在随着我们对它的认识——从B1细胞和B2细胞发生的淋巴瘤/白血病应该区分开来了。
另外还有一个抗体是可以用的，就是zap70这个抗体，也是用来判断它到底有没有免疫球蛋白基因可变区的突变，它还是帮助我们判断是B1细胞还是B2细胞的。如果zap70阳性，说明它是B1细胞来的，这样就有这两个抗体来帮助我们来判断，这对临床的预后和临床的治疗都是有帮助的。所以现在我们在诊断这种类型的淋巴瘤的时候，在我们自己的实验室里面我们要用上这两个抗体。另外，第三个问题就是说，有的时候我们可能会遇到诊断了小淋巴细胞性淋巴瘤，但是你看它的免疫表型CD5是阳性的，CD23是阴性的。我们说CD23实际上更具有特异性，但是它是阴性。意大利曾经做了一个分析，把个小淋巴细胞性淋巴瘤拿出来分析，大概有6％的病例出现了这样的情况，就是CD5阳性，CD23阴性。然后进一步分析这6％的病例，结果发现其中有70％是套细胞淋巴瘤，因为套细胞淋巴瘤也可以表达CD5的，如果cyclinD1检测不出来的话，可能就不敢诊断套细胞淋巴瘤。他们做出分析，结果发现是套细胞白血病。另外有少量的是脾脏边缘带淋巴瘤，还有前B细胞白血病。它们不是真正的小淋巴细胞性淋巴瘤，所以遇到这种特殊的免疫表型，要警惕是不是其它的淋巴瘤。
好，下面我们看一个病例。
这是一个男性，56岁，他自己发现全身淋巴结肿大一年多了，他自己没有什么不舒服，他天天坚持跑步40分钟。他家里的人发现他两侧脖子及颌下的淋巴结都肿大了，很明显。医院去看，看了之后就给他做活检了，我们看到下面的图。
可以看到淋巴结结构不太清晰，有深蓝色的区域也有淡染的区域，似乎有结节，界限不清楚，模模糊糊的这些淡染的区域。
下面再看下面一个图91。
91图也是，有一些大小不一的结节，还有一些像是融合了的区域。再看92。
高倍一点，我们可以看到多数的区域都是深蓝色的，也有一些淡染的区域，在左侧中上的部位还有一个滤泡，像是在这。另外，我们可以看到被膜里面像是很多细胞浸润，好，我们再看93。
我们可以看到确实被膜里面有浸润。然后，我们再看94。
这个更清楚了，放大了，被膜里面都是一些小淋巴细胞的浸润。我们看95。
上面一部分是深染的一些细胞，是比较小的细胞，下面一部分染色比较浅，这些细胞感觉相对大一些，我们把它放大了。再看96。
这张图可以看到，上面这些细胞是些深染的小淋巴细胞，但是有少数的细胞是大一些了，然后下面这些细胞染色不是那么深了，相对疏松一点，细胞稍大一点。然后再往下看。
这就是低倍镜下看到的淡染区域，这些细胞——深染的、散在的是小淋巴细胞，而其它很多细胞都是中等大小，有些有核仁。在这个图的中间有几个细胞，有一个中位核仁，很象免疫母细胞，但是它没有免疫母细胞那么大，胞浆不是特别明显，这种细胞叫做副免疫母细胞，而其它是比它小的细胞，有些小核仁的或者是核仁不很清楚的，染色质比较细的——这些是前B细胞。这些细胞多了就提示淋巴瘤开始往高级别转化的可能了，特别是这些淡染区域越扩大、越融合的话，它就有高级别的转化的区域。
下面让我们看98图。
这个更清楚了，中间的有一两个细胞核仁很明显了，都在中间，比小淋巴细胞差不多大2倍了，这种细胞是副免疫母细胞，其它旁边的这些中等大小的、染色质比较疏松的是前B细胞，见到了这样一种图像，我们应该怎样来进行考虑、诊断？
看到了象似有滤泡样的东西，会不会考虑到是一些反应性的病变？这种滤泡没有套了，没有吞噬现象了，所以说跟我们平时看到的典型的反应性的滤泡是不一样的。另外，它既然是结节样的、也可以融合，滤泡性淋巴瘤也是可以出现这种现象的；另外结节样的病变，套细胞淋巴瘤也不是不可以出现这种现象，只是在本例考虑它的可能性小一些，但是我们也不能完全不考滤。刚才我们看到的大细胞——象副免疫母细胞这样的细胞，会不会是套细胞淋巴瘤出现了母化呢？这种可能性也是有的，如果没有进一步分析，只靠形态学，会考虑这种可能性。再有一个就是边缘带淋巴瘤，是不是边缘带的细胞，因为边缘带淋巴瘤在淋巴结里面，它也可以形成结节样的结构，所以有这种考虑。再有一个小淋巴细胞性淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病。因此，有这么几个要进行鉴别诊断的，那么在这里头我们看看应该做些免疫组织化学的染色，看图。
应该做一个CD3。我们看看这个病变里面是T细胞还是B细胞，到底是那些细胞。少数的散在的细胞CD3阳性。
CD20几乎90％以上的细胞都是阳性的，膜阳性，所以说这是一个B细胞的病变。
这是CD5。CD5的阳性情况比较特殊，它有两种阳性信号，一种信号很强，这种细胞数量并不是太多，散在分布的；还有一种是染色比较弱的细胞，很多，很广泛，那么什么意思呢？实际上这种染色深的细胞是T细胞。那你怎么知道它是T细胞？染色浅的不是T细胞？那么把CD5这张图和CD3去比较一下，你看CD5染色深的这些细胞的数量和它的分布是不是和CD3是接近的？你看跟CD3是接近的，所以说CD5阳性的这些细胞，它是一个T细胞。因为CD5在正常情况下它是染上T细胞的，但是，在特殊的情况下它也可以把B细胞的肿瘤细胞给染上，那么这一个片子就是把B细胞给染上的。因为CD20很多细胞都是阳性的，CD5一定是染上了CD20是阳性的这种细胞，所以说CD5把B细胞染上了。看到这张图以后，就可以断定这个一定是个淋巴瘤了，因为B细胞染上了CD5。因为它是一种异常的表达，就提示它是一种肿瘤。所以看到这种情况的时候你就可以判断这个病变就是一个B细胞的淋巴瘤。有两个淋巴瘤最容易出现这种现象，一个是套细胞淋巴瘤，一个是小淋巴细胞性淋巴瘤，就是B细胞可以表达CD5的。最常见的就是这两种，差不多把淋巴瘤局限到这两种淋巴瘤里面了。
也是CD5，它分为两种阳性信号。
这是一个CD23，CD23通常情况下是染上滤泡树状突细胞，应该是呈网状的。你看它也是把很多的B细胞都染上了，那么这么细胞都阳性了，这是一个很特异的表达，说明它是小淋巴细胞淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病。所以到了这个时候，要诊断小淋巴细胞性淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病，证据已经够充分的了。实际上在当初我们看到这个病人的HE的时候，我们就怀疑上他是一个小淋巴细胞性淋巴瘤了，也发现他的包膜有了浸润了，告诉患者去门诊去做个血常规，20分钟回来了，一看他的血象，是下面图。
他的血象：4万4，所以一看到这个检查结果，我们心里就非常踏实了，跟我们判断完全吻合。一看淋巴细胞90％，那就是一个小淋巴细胞淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病的这个特点了。看这个年龄，56岁，也是一个老年人，所以说所有的信息都符合了，再说这个临床过程是很缓慢的，都一年半的时间，自己没有什么感觉，情况都很好的，跟小淋巴细胞淋巴瘤的临床上也符合了，形态上也符合了，免疫表型也符合了，血象也符合了，所以要做出这个诊断的话，这个时候是非常有把握了。
诊断就是小淋巴细胞性淋巴瘤。因为他血象高了，所以一斜杠慢性淋巴细胞性白血病，还有向高度恶性转化的趋势，因为我们在低倍镜下面可以看到这个淡染的区域扩大了，并且也有融合的趋势，然后在高倍镜可以看到副免疫母细胞、前B细胞也增多了，它是有往高度恶性转化的趋势，临床上看到这个报告以后，它可以按照慢性淋巴细胞性白血病来治疗，它可以用福达华，它治疗效果是很好的。如果他用了这些药物还是控制不住它，就说明有一部分已经向高级别转化了，就要该用CHOP方案，按照弥漫大B细胞淋巴瘤来治疗。我们要给临床医生一个提示，要让他有这个警惕，不是只看到小淋巴细胞淋巴瘤，就治治治，直到全部疗程都完了，这个时候再来评估它，是不行的，然后再回过头来按照弥漫大B细胞淋巴瘤来治，这就会错过了机会了，因为化疗这个药物不是你想用多少次就多少次的，他用到一定时候就不敢再用了，再用的话就会人为的“治出”一些淋巴瘤来了，或者其它肿瘤就出来了。所以说在诊断出来以后，制定第一个方案是非常重要的。
好！我们说这个诊断的标准就是这样的。刚才我们说了，这是一个老年人，典型的老年男性，病变是弥漫分布的，有假滤泡；另外，细胞是小细胞为主，还有成堆的副免疫母细胞，包膜有浸润，提示它是一个白血病，一查果然是，血象很高，然后从免疫表型上来看，CD3阳性的细胞很少，而是B细胞很多，CD5、CD23、还有CD43，这些都是阳性的，CD43和CD5的意义在这个地方都是差不多的，出现两种强度不同的阳性，也是可以把一部分肿瘤性的B细胞染上。另外，CD38是阴性的，说明这个病人，它的细胞起源是B2细胞，所以它预后比较好一些。他的血象我们刚才看到了，血象很高，4万4，其中分类达到了90％，所以说这是一个典型的小淋巴细胞淋巴瘤／慢性淋巴细胞白血病。我们在诊断淋巴瘤的时候如果我们注意结合临床，我们更容易把它诊断清楚。诊断完了以后，我们自己心里更踏实。因为这个病还要给临床一个提示：它有往高恶转化的趋势。
周小鸽教授，男，博士学位，医院病理科行政科主任，主任医师；首都医科大学临床病理学专业硕士研究生导师。在淋巴瘤、EB病毒相关性淋巴增殖性疾病、免疫组织化学、组织芯片等方面有特别的兴趣和深入的研究。曾两次获得国家自然科学基金，一次首都医学发展基金，一次丹麦医学科学基金。共发表95篇论文，国内83篇，国际12篇。9篇收入SCI。撰写和翻译专著两本。
工作经历：
年毕业于华西医科大学医学系。-医院病理科工作。
-年作为访问学者在丹麦奥胡斯大学病理所从事淋巴瘤研究。
-年在丹麦奥胡斯大学病理所工作，同时攻读博士学位。
年至今在首都医科医院病理科工作。
任职情况：
首都医科医院病理科主任，主任医师，硕士生导师
中国病理学工作者委员会副主任委员
中国病理学工作者委员会免疫组化质控研究中心主任
中华病理学杂志编委，中华医学会病理专业委员会委员
中华医学会北京分会病理专业委员会委员
最高人民法院司法鉴定淋巴瘤专家，享受政府特殊津贴专家。
（转自病理人家）
四川病理感谢您的
