河南省淋巴瘤诊疗中心第期学术活动

年6月24日下午6:40，河南省淋巴瘤诊疗中心举办了第期学术活动。河南省淋巴瘤诊疗中心、医院肿瘤科淋巴瘤团队、医院血液科、医院肿瘤科、医院血液科、医院、医院血液科、医院血液科、医院血液科、医院血液科、解放军医院血液科等20余名专家参与了本次多省份、多学科学术活动。

张明智教授和张智慧教授进行开场致辞，随后王新华教授从医疗、科研、对外交流等各方面对河南省淋巴瘤诊疗中心做了详细的介绍，继而医院血液科王黎教授以西达本胺在双表达DLBCL中的探索为题，从双表达DLBCL的特点、CR-CHOP治疗初治弥漫大B细胞淋巴瘤的临床试验实践、西达本胺抗肿瘤机制等方面进行学术分享。随后进入病例分享环节。

病例分享一

1.病例简介（病例来自医院）

患者，焦某，女，46岁，以“确诊滤泡淋巴瘤1年7月余，腹胀加重3天”为主诉入院。年7月患者因“劳累后咳嗽、胸闷伴腹胀10余天”就诊于医院，PETCT示（.07.24）:1.颈部双侧I-V区、双侧锁骨上、双肺门、纵隔1、2、4、5、6、7、8区、左侧内乳淋巴结引流区、心膈角、双侧膈上淋巴引流区、双侧腋窝、双上胸壁肌间隙、双侧膈肌脚后、腹腔肝胃间、肝门区、腹盆腔肠系膜及腹膜后、双侧腹股沟多发软组织结节及肿块影，代谢活跃，考虑淋巴结恶性病变（淋巴瘤？）；2.胰腺体积增大，代谢活跃，考虑胰腺恶性病变（淋巴瘤浸润？）；3.脾稍大，代谢活跃，恶性病变（淋巴瘤浸润？）可能性大。行CT引导下腹腔淋巴结穿刺活检术，术后病理提示：医院病理会诊：非霍奇金淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，1级。免疫组化：CD20+,CD3-,MUM1-,PAX5+,CD10+/-,CD5-,CD21FDC+,BCL6少量+，CD23-,KI67+5%,BCL2-,CyclinD1-。骨髓流式细胞学提示：异常淋系表型，R7门：为异常成熟B淋巴细胞群，约占有核细胞的5.28%，表达CD19，CD10，CD22，CD20，Kappa，弱表达CD23，FMC7，不表达CD5，CD2，CD7，CD4，CD8，CD16，CD56，CD57，CD3，Lambda，细胞体积偏小，FL?诊断为：滤泡性淋巴瘤1级IVXSA期，侵及横隔上下多处淋巴结、胰腺、脾脏、骨髓，FLIPI-1评分为3分，FLIPI-2评分为3分，均为高危组。患者具有治疗指征，因一般状况尚良好，拒绝任何抗肿瘤治疗，进行随访观察。

.2.24出现进餐后腹胀伴腹痛，自行口服药物治疗，效差，症状进行

性加重，遂再次返院，无发热、盗汗，体重下降5Kg。PET/CT：1与我院.07.24PET/CT对比：1.腹腔肠系膜走行区软组织肿块影，较前体积增大，代谢增高，提示进展；双侧腋窝多发软组织结节影，较前体积增大，代谢增高；余双肺门、纵隔1、2、4、5、6、7、8区、左侧内乳淋巴引流区、心膈角、双侧膈上淋巴引流区、双侧腹股沟区多发软组织结节影，部分较前体积增大，部分较前大小未见明显变化，代谢减低；颈部I-V区、双侧锁骨上、双侧腋窝、双上胸壁肌间隙、双侧膈肌脚后、腹腔肝胃间、肝门区、腹盆腔肠系膜及腹膜后多发软组织结节及肿块影，部分较前体积缩小，部分较前大小未见明显变化，代谢减低；2.全身多处骨骼代谢增高，考虑淋巴瘤浸润；3.脾脏较前体积增大，代谢减低；4.胰腺体积增大，较前形态密度未见变化，局部较前代谢增高。骨髓细胞学正常。骨髓流式细胞学提示：为异常成熟B淋巴细胞群，约占有核细胞的0.72%，表达CD19，CD10，FMC7，CD79b,Kappa，CD20，CD22，CD81，不表达CD23，CD43,CD，CD25，CD5，CD38，CD，CD11c,CD3，CD4，CD8，CD56，Lambda，sIgD,sIgM，细胞体积偏小，符合CD5-CD10+成熟B细胞淋巴瘤表型，倾向FL，请结合临床。再行CT引导下腹腔淋巴结穿刺活检，病理提示：（腹腔占位）形态及免疫组化符合非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源。结合病史考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CK-，CD20+,CD79a+,CD3背景+，CD43背景+，Bcl-%+，CD30+，CD10灶+，Bcl6-，CyclinD1-，Pax-5+,CD5背景+，CD23-，Mum-1-，ALK-，CD21+，Ki-%，Vim+,S--,C-myc+1%。Bcl-2、Bcl-6、C-myc断裂基因均为阴性。诊断为：弥漫大B细胞淋巴瘤IVXSA期，生发中心型，侵及横隔上下多处淋巴结、胰腺、脾脏、骨，IPI为3分，aaIPI评分为2分，NCCN-IPI评分为4分，均为中高危组。于.3.12开始行R-CHOP+西达苯胺方案化疗，3周一疗程，具体为：Rmgd0，CTX1mgd1，EPImgd1，VCR2mgd1，PDNmgd1-5po，西达苯胺20mg每周2次，吃2周休1周。于.4.3行第2周期R-CHOP+西达苯胺方案化疗，剂量用法不变。不良反应主要是骨髓抑制3级，乏力1级。消化道反应不明显，肝功能正常。2周期后评效为PR，继续行R-CHOP+西达苯胺方案化疗4周期，剂量用法不变。不良反应主要是骨髓抑制3级（白细胞、血小板下降，贫血），乏力1级。6周期后PETCT疗效评价为CR。后续建议患者行自体造血干细胞移植巩固，患者拒绝，继续行R+西达苯胺治疗2周期。自.9.16-10.16行腹腔大肿块及残留区放疗：GTV40Gy/20f，CTV30Gy/20f，期间仍服用西达苯胺20mg每周2次，仍旧有3级骨髓抑制（白细胞减少3级、血小板2级、贫血2级）、乏力2级。放疗结束后，因体质较差，暂停服用西达苯胺，患者持续缓解。

2.病例讨论：

付晓瑞教授（医院）：本病例是一个典型的滤泡淋巴瘤向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的病例，治疗依据充分，治疗效果好。王黎教授的讲座告诉大家，双表达患者能从西达本胺联合RCHOP方案中获益，初此之外，有一个问题值得思考，在临床工作中还有那些人群可以从此方案中获益？在此病例的治疗过程中，是出于何种考虑决定使用西达本胺联合RCHOP方案？回答：虽然本病例免疫组化显示患者没有典型的双表达，但是基因检测显示CREBBP基因突变丰度为74.3%，基于这个结果，患者应用西达本胺将会取得比较好的效果。联合用药时西达本胺剂量需要从30mg降至20mg，以减少毒副作用。此患者治疗过程中西达本胺一直按照20mg的剂量使用，患者整体的耐受较好，同时治疗效果显著。

郭淑利教授（医院血液科）：这种转化的病例在临床上比较棘手，一般临床医生会考虑使用一些新药，但是大部分新药比较昂贵，使用之前尽量掌握好适应症，给病人做如同基因检测等检查，使之后的治疗更具有指向性。

张丹丹教授（医院）：本病例是一个典型的滤泡淋巴瘤向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的病例，第一次病理免疫组化显示CD20阳性，CD10部分表达，首先说明这是一个B细胞淋巴瘤；Ki67指数非常低，说明这是一个增殖活性不高的惰性淋巴瘤。CD10是生发中心的标记，阳性说明是生发中心来源的淋巴瘤。另外，90%低级别滤泡淋巴瘤Bcl2阳性，此病例比较特殊，其Bcl2表达阴性，在诊断的过程中还需结合形态学及其他的免疫指标进行综合判断。第二次病理的Ki67指数非常的高，而且在诊断弥漫大B细胞淋巴瘤的时候需要排除高级别淋巴瘤和双打击、三打击淋巴瘤，相关的基因检测可以证实。最后，滤泡性淋巴瘤出现异质性的情况比较多，建议尽量取整个淋巴结进行组织病理检测，穿刺活检的结果有时往往不够准确。

病例分享二

1.病例简介（病例来自医院）

患者，邱某，男，59岁，以“发现右侧颈部肿块2月”为主诉于.03.13入我科。患者年1月发下右侧颌下淋巴结肿大，伴体重下降3kg，包块进行性增大。于.02.22至我院门诊行淋巴结活检。术后病理提示：DLBCLnon-GCB亚型（侵袭性，双表达），免疫组化：CD20（+），CD79a（-），CD3（-），PCK（-），CD5（-），CD10（-），CD15（-），CD30（-），Bcl-6（+，70%），MUM1（+40%），Ki67（+，80%），Bcl-2（+，80%），CyclinD1（-），EBER（-），C-myc（+，40%）。入院查体：右侧颈部扪及数枚肿大淋巴结，融合成团，约5*4cm，质硬，无压痛。骨髓细胞学及流式未见明显异常。入院诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤（non-GCB来源，IVB期，伴双表达，aaIPI评分1分，侵及颈胸腹部多处淋巴结、右肺、胃及小肠）。于.03.19、.04.10行R-CHOP方案化疗共2周期,疗效评价为PR。.05.01、.05.24继续行R-CHOP化疗方案第3、4周期化疗。4周期化疗后复查PET/CT提示：1、颈胸腹部及右腹股沟区散在淋巴结，原病灶累及胃壁、右下腹小肠：上述均较前缩小、代谢减低，其中右肺结节及纵隔右肺韧带旁、横膈后组、左肾上腺旁淋巴结较前显示不清：Deauville评分4分。疗效评价PR。以上征象系治疗后肿瘤活性部分受抑。右侧声带区域局部代谢增高灶；.06.18、.7.10行R-CHOP方案+西达本胺第5、6周期化疗（美罗华：mgd0+VDS：4mgd1+CTX：1.1gd1+EPI：mgd1+Pred：mgd1-5;21天一周期，西达本胺20mgpobiw;用2周停1周）。第5、6周期化疗后2月复查PET/CT：1.颈胸腹部及右腹股沟区散在淋巴结，原病灶累及胃壁、右下腹小肠；上述大部分较前缩小、代谢减低；Deauville评分3分。以上征象系治疗后肿瘤活性部分受抑。6周期化疗结束后：1）继续口服西达本胺20mgpobiw；2）。不良反应：1、血液学毒性：白细胞及粒细胞减少、血小板降低，均为I-II度。2、非血液学毒性：恶心、乏力、纳差，均可耐受。总体不良反应可控。

2.病例讨论：

王业生教授（医院）：本病例是一个双表达的侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤，应用RCHOP4周期后达到PR状态,加用西达本胺2周期后，患者达到CR状态。患者在使用RCHOP四周期后，PET/CT评价疗效为PR状态，应为难治病人，多半需应用来那度胺、伊布替尼等二线方案。请问患者四周期后仍然使用RCHOP且联合西达本胺的思路？回答：患者受累范围广，病变肿块较大，患者化疗四周期后，PET/CT评分为4分，认为RCHOP方案是有效的；医院使用西达本胺治疗初治弥漫大B细胞淋巴瘤的临床试验经验，由于患者肿块大，受累范围广，故考虑联合西达本胺+RCHOP方案。

梁雪教授（解放军医院）：双表达淋巴瘤近年治疗越来越规范，此病例为我们提供了很好的治疗思路，问题：1.西达本胺对顺铂、VP16等化疗药物有增敏作用，如果二线使用西达本胺联合DICE方案，是否也会获得较好的疗效？2.对于双表达淋巴瘤，常规的化疗效果不佳，是否能够在初治的时候参照双打击淋巴瘤的方案，选择强化疗方案序贯自体造血干细胞移植，这样患者是否能够更加获益？3.患者西达本胺维持治疗多久？回答：本患者西达本胺20mgbiw口服三个月，后因经济问题停止服药，复查血常规一般为II度骨髓抑制，没有出现严重的不良反应。对于双表达患者，一线强化治疗的受益要高于RCHOP，一线也可以选择来那度胺或者选择BTK抑制剂，也有相应临床试验证实。

刘晓娟（医院血液科）：弥漫大B细胞淋巴瘤是临床上常见的淋巴瘤，双表达、双打击预后很差，何种化疗方案能提高这些病人的获益一直在讨论和探索中。本病例在西达本胺治疗双表达弥漫大B细胞淋巴瘤中起到了一个很好的示范作用，值得我们借鉴。问题：对于初治、高危、难度较大的弥漫大B细胞淋巴瘤化疗方案的选择，有来那度胺、伊布替尼、西达本胺这些选择，如何优选RCHOP+X方案中的联合用药？回答：对于这些病人，需要综合患者如年龄、身体状况、经济状况等多方面因素来做出选择。伊布替尼的价格昂贵，但在高危患者中疗效很好，因为费用问题，能够长期使用伊布替尼的患者比较少。来那度胺因为多种的抗肿瘤机制，在临床工作中，如果考虑患者是一个复发难治病例，来那度胺是使用最多的药物。西达本胺最多应用于复发难治的外周T细胞淋巴瘤，效果较好。在B细胞来源的淋巴瘤中应用相对较少。在本病例中我们应用西达本胺治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的尝试也是较为成功的。