Burkitt淋巴瘤专场
两湖淋巴瘤MDT第十六次讨医院淋巴瘤MDT第次讨论曁湖南省淋巴瘤诊疗中心MDT第90场讨论会于年01月12日（周二）通过网络会议平台举行。
专题讲座
此次MDT讨论会特别邀请了哈尔滨血液肿瘤研究所赵东陆教授作了《Burkitt淋巴瘤指南解读》的专题讲座。赵教授特别介绍了Burkitt淋巴瘤的诊断，治疗及进展。并对指南做了详细梳理及讲解。医院病理科漆楚波主任作了《伯基特淋巴瘤临床与病理特征》的讲座。漆主任详细介绍了Burkitt淋巴瘤的临床病理特征同时分享了自己的诊断经验等。参会者纷纷对专题内容展开积极讨论。
病例分享
湖南省淋巴瘤诊疗中心MDT团队的孙中义医生带来了一例《Burkitt淋巴瘤》病例分享。医院淋巴瘤MDT团队的薛畅医生带来了一例《初治Burkitt淋巴瘤》病例分享。赵东陆教授与漆楚波主任以及全体参会专家结合自己临床经验针对这两个病例进行了积极和热烈的讨论。
会议总结
医院淋巴瘤内科吴辉菁主任和湖南省淋巴瘤诊疗中心周辉主任在此次讨论会结束时进行总结。他们回望这极其不平凡的年里，医院及医院的淋巴瘤团队开展数十次线上会议，艰难困苦，玉汝于成。希望在年春暖花开时继续乘风破浪，勇往直前。最后非常感谢赵东陆教授与漆楚波主任的精彩授课。感谢彼此团队带来的典型病例并对所有参会的专家表示深切的感谢。更期待下一次的交流与学习。
医院淋巴瘤MDT
湖南省淋巴瘤诊疗中心MDT
概述
伯基特淋巴瘤（Burkitt’sLymphoma，BL）是起源于滤泡中心B细胞的高度恶性的一种非霍奇金淋巴瘤亚型。根据WHO分类，BL分为地方型、散发型和免疫缺陷相关型3个类型。地方型主要发生在疟疾高发地带，且与EB病毒感染密切相关，主要在赤道非洲的儿童和青少年中高发。散发型没有特定的好发人群且与EBV相关性较低，通常发生在较为年轻的患者，好发高峰年龄为11岁儿童及30岁成人，男性多于女性。免疫缺陷型主要发生在HIV感染的成人中，在HIV相关NHL中占约25%-40%。BL具有高度侵袭性，常发生在结外部位或表现为急性白血病；恶性程度高，细胞倍增周期短，生长迅速，若不及时治疗，患者可在数个月内死亡。
临床表现
BL往往表现为肿瘤迅速增大，其肿瘤细胞倍增时间尤短，在24-48h之间，且短时间内可发生结外侵犯，包括中枢和骨髓。在初诊时即约70%的患者处于III-IV期，在初诊时即发生骨髓侵犯的约占30%，中枢侵犯约占15%。散发型BL的好发部位为腹部，往往表现为腹痛、恶心、呕吐、消化道出血或腹腔大包块等临床表现。颌骨和面颅骨的侵犯多见于地方型，造成面部畸形，在散发型中不多见。成人常有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。
辅助检查
组织活检是诊断BL的重要检查，取到适宜的组织尤为关键，细针穿刺往往存在组织过少等问题，因此推荐行组织切除活检。骨髓穿刺及脑脊液检查可评估骨髓及中枢受累情况。在治疗前应行颈部、胸部、腹部及盆腔的增强CT扫描。PET-CT在疾病诊断分期及疗效评价方面有可能具有优势，但目前尚无高级别循证医学证据，需注意不应为行PET-CT检查而推迟治疗。实验室检查包括血常规、ESR、生化、凝血功能、HIV等。因其肿瘤高增殖高代谢，往往有LDH升高和尿酸升高。因行免疫疗法+化疗有病毒在激活风险，治疗前的HBV检测也是必要的。
病理特征
经典的BL的肿瘤细胞呈弥漫性的浸润性的生长，细胞体积是中等大小形态比较单一的，核比较圆，有一些位于核膜下的小核仁。高增殖性是BL的一大特征，Ki67指数大于等于95%。存在由于巨噬细胞吞噬凋亡细胞碎片产生的“星空现象”，是病理诊断的一个特点。BL的免疫表型一般表达B细胞的抗原，表达CD19、CD20、CD22、CD79a、PAX5等，以及生发中心标志物BCL6和CD10等，CD38、CD77、CD43也常呈阳性，还可以表达免疫球蛋白的IgM和单一的免疫球蛋白的轻链蛋白，不表达CD5、CD23、CD34、TDT、BCL2。MYC基因重排是其特征性的细胞遗传学异常。80%为t(8;14)(q24;q32)，即c-myc基因与IgH发生易位。15%和5%分别为t(2;8)和t(8;22)，即c-myc基因和λ或κ轻链发生易位，导致MYC活化和细胞过度增殖。需与之鉴别的是伴11q-的类BL和双打击/三打击的高级别淋巴瘤等。
分期与预后
BL的分期参照年Lugano分期标准。BL虽然侵袭性高，但其对化疗敏感，部分是可治愈的。复发时间3-5年不等，如5年内无复发，即可认为治愈。儿童较成人预后好，年龄＞40岁的患者预后较差。目前认为影响预后的不良因素包括：骨髓及中枢受累、肿块直径＞10cm，高LDH水平、达到CR的时间较长等。
治疗原则
对于BL的治疗应基于危险分层来进行治疗方案的选择。成人BL采用常规的利妥昔单抗+CHOP方案疗效欠佳，目前常使用短期、多药物、剂量强化的化疗联合方案联合中枢神经系统治疗。对于初治的低危患者（LDH正常水平、分期I期且腹部病灶完全切除，或单个腹外病灶直径＜10cm），建议行R-CODOX-M方案3个周期；或R-DA-EPOCH方案至少3周期，达CR后再追加1个周期；或者R-Hyper-CVAD/MA交替方案。高危患者（I期合并腹部大肿块，或者单个腹外病灶直径＞10cm，或II-IV期）推荐R-CODOX-M/IVAC交替方案或R-Hyper-CVAD/MA交替方案，不能耐受强化疗方案的患者可选择R-DA-EPOCH方案。
一线方案在初治BL患者中均可获得较好的疗效。MeadGM等人报道了一项纳入53例BL患者的前瞻性二期临床研究，其中11例患者接受了3周期CODOX-M治疗，42例患者接受了4周期CODOX-M/IVAC交替方案治疗，2年PFS和2年OS分别为64%和67%。此外，一项R-CODOX-M/IVAC交替方案在初治Burkitt淋巴瘤的多中心二期临床研究中，纳入共计25患者，其中20例低危，5例高危，中位随访34月，总2年EFS80%，OS84%；其中低危组2年EFS%；高危组2年EFS76%，OS81%。在近期报道的一项基于预后分层的R-DA-EPOCH在初治成人Burkitt淋巴瘤的多中心研究中，纳入共计患者，其中15例低危患者，行2周期DA-EPOCH-R方案治疗后评估PET-CT阴性者追加1周期治疗，PET-CT评估进展者再行4周期DA-EPOCH-R，同时MTX中枢预防；98例高危患者接受6周期DA-EPOCH-R，同时MTX中枢预防；中位随访58.7月，总4年EFS84.5%，OS87%；其中低危组4年EFS%；高危组4年EFS82.1%，OS84.9%。Thomas等人报道的一例R-Hyper-CVAD治疗成人BL或ALLII期临床试验中，共计纳入了17例初治BL患者和14例ALL患者，3年OS和EFS分别为89%和80%。
未达到完全缓解或复发的患者往往预后较差，治疗方案应依据临床情况具体决定。可选择二线方案，包括R-EPOCH、R-ICE、R-IVAC、R-GDP等，联合自体或异基因造血干细胞移植。自体造血干细胞移植可延长患者的生存期。放疗在BL中的作用有限。CAR-T治疗在BL中的应用尚缺乏临床研究数据，仅存在少量个案报道。一些新药如CD19单抗博纳吐单抗、CD22单抗奥英妥珠单抗、mTORi坦罗莫司以及HDACi、PD1免疫抑制剂、抑制MYC基因的新药等尚有待进一步的研究。
鉴于BL的高增殖性，在化疗的同时还需给予积极的支持治疗（调整化疗剂量，充分的水花、碱化），以预防肿瘤溶解综合征。
小结
BL是起源于滤泡中心B细胞的一种高度侵袭性的NHL，常累及骨髓及中枢。其肿瘤细胞具有高增殖性，Ki67在95%以上。MYC基因重排是其特征性的细胞遗传学异常，80%为t(8;14)(q24;q32)。影响预后的不良因素包括：骨髓及中枢受累、肿块直径＞10cm，高LDH水平、达到CR的时间较长等。BL虽然侵袭性高，但其对化疗敏感，部分是可治愈的。目前一线推荐利妥昔单抗联合短疗程、多药物、剂量强化的化疗联合方案联合中枢神经系统治疗方案（R-CODOX-M/IVAC、DA-EPOCH-R、R-Hyper-CVAD/MA）可改善预后。
综述作者：薛畅
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