·论著·
B细胞淋巴瘤是HIV高效抗逆转录病毒治疗中频繁死亡的原因王扬译；段钟平审校
(GriffinDO,etal;Malignancies,ParticularlyB-CellLymphomas,AreaFrequentCauseofMortalityinHumanImmunodeficiencyVirus-1PatientsDespiteHighlyActiveAntiretroviralTherapy.OpenForumInfectDis.Sep;30;2(4):ofv)
尽管在高活性抗逆转录病毒治疗时代，人类免疫缺陷病毒（HIV）-1感染者的预期寿命增加，但疾病的发生率高于HIV阴性的同龄人。我们随访约例HIV-1感染者5年。HIV-1感染人群中最常见的死亡原因是恶性肿瘤，占癌症全部死亡人数分类的39%。在癌症死亡中，B细胞淋巴瘤是最常见的恶性肿瘤，占所有癌症死亡的34%。这些淋巴瘤侵袭性强，诊断后的中位生存期2个月。虽然人类免疫缺陷病毒（HIV）-1-感染者整体死亡率下降，由于高效抗逆转录病毒疗法（HAART）的可用，该人群恶性肿瘤的负担仍然高于普通人群。在美国每年大约有5万人感染HIV-1。HIV-1感染的人群在老龄化，许多患者都到了许多疾病发病率升高的年龄，包括恶性肿瘤的发生。我们在HIV-1感染者的郊区队列中确定各种原因引起死亡的频率。由于HIV-1感染人群的死亡原因在变化，有必要了解当前的死亡原因。方法约例HIV-1感染者随访5年，从年1月1日至年12月31日（约1万的年寿命），地点在纽约大都会郊区的HIV诊所。随机选取年59例门诊就诊患者作为对照，估计诊所的一般人口特征。在几周中，所有患者参加就诊，当审查委员会（IRB）批准后，参与者有机会作为活体对照。患者的隐私顾虑限制了对照的入组。我们评估这个队列-年的所有死亡并且将死亡原因分类。如果不能将患者死亡归类于以下8项：获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、癌症、感染（非AIDS）、心血管疾病（CAD）、暴力/意外/自杀死亡（VASD）、肝、呼吸和肾疾病、患者被归类为混杂项/无类别。每个分类至少经2位医师审查，医师必需从事此类患者治疗，并乐意与其他医师和患者家属讨论。在很多情况下，填写患者死亡证明的医生参与了死因的分类。病毒载量和CD4计数是死亡前最后可用的数值。所有患者信息从病历获取，化验结果从当地信息组织获取。研究按照北海岸LIJ健康系统IRB的标准进行并经其批准。按照IRB协议，现存者签署知情同意，而死者豁免知情同意的签署。结果队列患者中，-年有例患者死亡。每年的死亡人数变化不大（图1A略）。死亡时中位年龄52.8[四分位距（IQR）=48.0-60.4]，而活体对照年龄45.9（IQR=35.7-53.4）。死亡中位年龄5年中保持恒定（图1B略）。死者中37.3%为女性，62.7%为男性，而对照组40.7%为女性，59.3%为男性。死者中病毒载量控制在copies/mL的患者占71.7%，生存者这一比例为84.7%。CD4计数低于cell/μL在死亡患者中占48%，生存者中这一比例为10%。-年死亡的例患者中，可以获取例患者开具的药物信息。死亡患者的药物信息中，11%的患者未采用HAART方案。从年到年，恶性肿瘤是最常见的原因死亡（图1C略）。在可归类的死亡中，恶性肿瘤占39.1%、艾滋病占20.3%、肝病占10.2%、VASD占8.6%、非艾滋病传染病占8.6%、呼吸道疾病占7.8%、冠状动脉疾病占3.1%、肾功能衰竭占2.3%（n=）（图1D略）。
恶性肿瘤死亡者中，由于淋巴瘤（34%）、肺（12%）、肝癌（8%）、未知原发病（8%）、食管Castleman病（6%）、乳腺癌、胆管癌和卡波济氏肉瘤（4%），而胰、默克尔细胞、外阴、肾、肉瘤、肛门和头颈各自2%（50例）（图2A略）。淋巴瘤的类型包括伯基特（41%）、除其他规定的非霍奇金（29%）、弥散性大B细胞淋巴瘤（DLBCL,24%）以及霍奇金淋巴瘤（6%）（n=17）（图2B略）。当Ki-67染色可用时，所有的淋巴瘤增殖指数高且Ki-67染色90%（n=7）。从淋巴瘤诊断至死亡，所有患者中位生存期为55天。尽管所有死亡归因于淋巴瘤，但是脓毒症很可能在数种死因的终末期中发挥了作用。
讨论随着HAART的可用，HIV-1感染者的预期寿命增加。尽管随着HAART的可用，归因于艾滋病死亡的人数下降，随着HCV治疗人数的增加，肝病死亡人数将下降，但是癌症死亡者正在频率增加。队列患者死亡的平均年龄为52.8，归因于癌症死亡的平均年龄为53.7，HIV阴性群体癌症死亡率随年龄增加而增长，HIV-1感染者癌症死亡率增加并不能完全由年龄增加来解释。仅有11%的死亡患者未接受HAART治疗，大多数死亡患者接受了HAART治疗。71.7%死亡患者的病毒载量低于copies/mL，支持了大部分患者接受HAART治疗的事实。尽管接受HAART治疗并控制病毒载量，死亡仍然发生。我们的研究没有明确界定病毒学控制的持续时间，存在既往长期或短期治疗没有抑制病毒复制导致恶性肿瘤发生的可能。大部分死亡患者的CD4计数低于cell/μL支持在抑制病毒复制前存在一个长期高病毒载量期的可能性。
虽然死亡患者中有各种各样的恶性肿瘤，但是淋巴瘤是最常见的。大多数淋巴瘤是伯基特或DLBCLs，并且全部是B细胞淋巴瘤。HIV-1对T细胞具有趋向性，而不是B细胞，目前还不清楚是什么原因促使了淋巴瘤的发生，特别是大多数患者为病毒抑制状态。
有一些假设解释了HIV-1感染人群死于恶性肿瘤的原因：其他死因降低，如艾滋病、寿命延长为恶性肿瘤的高发因素、免疫监视受损、慢性免疫激活/炎症和其他高危因素，如烟草使用。
癌症死亡率增加部分归因于其他机会感染所致死亡的降低。HIV-1感染人群寿命延长，癌症死亡风险增随年龄增加而上升。死亡人群的年龄比对照组大约8岁，由于样本量小，这可能在误差范围内。HIV-1慢性感染可能加速老化，如研究所示，DNA甲基及其对端粒的作用加速了衰老过程。免疫监控受损可能也作用其中，因为尽管大部分患者病毒复制被抑制，但是几乎半数死亡患者CD4细胞计数低于cell/μL。在大多数情况下，恶性肿瘤诊断前可以获取CD4细胞计数，并且CD4的降低先于恶性肿瘤的确诊。慢性炎性与某些恶性肿瘤的发生相关，支持慢性免疫激活可能是肿瘤发生的一个驱动因素。HIV-1感染人群中恶性肿瘤发生的风险因素增加，尽管烟草使用情况不详，但与对照组相比，死亡患者中有更高的HCV发生频率（24.5%vs.8.5%）。
我们的研究是纽约市郊区1个艾滋病诊所的观察性队列研究，因此，确定恶性肿瘤负担上升原因的能力有限。样本量也限制了我们的研究。虽然参与研究的人群来源于一个大的诊所，但我们的研究只包含了例患者，并且5年中时死亡发生数目有限。活体对照组样本量也较小。必须指出的是，郊区HIV诊所的人口统计数据不能直接反映大城市或其他地区诊室的数据。此外，种族、性取向/做法、烟草使用和吸毒数据并未分析。
结论虽然目前尚不清楚HIV-1感染患者死亡的驱动因素，虽然大多HIV-1感染者寿命与未感染同龄人相近，但仍饱受疾病的侵袭。除了HIV-1感染者备受北京治疗白癜风的最好医院能治好白癜风的医院在哪
