55岁男性患IgM型MM，A期，肺

来源：中华血液学杂志

性别：男　年龄：55　病史：因“阵发性咳嗽、乏力1个月余”于年1月11日入院。患者于年12月初开始无明显诱因出现阵发性咳嗽，痰黏、少，呈白色，伴乏力、胸痛，无发热、咯血、痰中带血等。

　　临床资料：医院行胸部X线检查示：右中肺野外带可见斑片影；抗炎治疗效果不佳，为求进一步诊治来我院门诊，血常规检查示：WBC3.27×/L，HGB78g/L，PLT×/L；以“贫血”收入院。

　　查体：体温37.5℃，皮肤苍白，浅表淋巴结未触及肿大，双下肺可闻及少量湿性啰音，心脏听诊无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢轻度水肿。入院后查血常规：WBC4.17×/L，HGB70g/L，PLT×/L；血清β2微球蛋白5.93mg/L；总蛋白88.4g/L，白蛋白22.2g/L，球蛋白66.2g/L，肝肾功正常；血清铁3.2μmol/L，血钙2.01mmol/L；免疫球蛋白：IgG6.37g/L，IgA0.48g/L，IgM64.7g/L，κ轻链9.94g/L；红细胞沉降率mm/1h。

　　胸部CT示：右肺野外带占位性病变（图1）。

腹部彩色B超检查示：肝、胆、胰、脾未见异常。全身骨扫描：广泛轻度骨质疏松。

　　骨髓涂片提示：有核细胞增生活跃，红系增生活跃，以晚幼红细胞增生为主，未见异常浆细胞。多部位骨髓穿剌均未发现小淋巴细胞及异常浆细胞浸润；骨髓细胞染色体核型46，XY；住院期间患者间断性发热，最高达39.2℃，干咳。浓缩集菌法检查抗酸菌阴性，EB病毒阴性，肥达-外斐反应阴性（为检测伤寒、副伤寒、斑疹伤寒试验），布氏杆菌阴性，结核抗体阴性。血浆1，3-β-D葡聚糖检测（G实验）联合曲霉半乳甘露聚糖检测（GM试验）均阴性；CEA、AFP、CA-、CA等肿瘤标志均阴性；血培养、痰培养未见异常。予亚胺培南西司他丁钠（泰能）0.5g每6h1次等抗炎治疗4d，体温无明显下降，年1月15日行B超引导下经皮行右肺叶组织活检，共取灰白色线状组织2条。

　　病理检查示：肺组织实变，间质纤维组织增生，细胞核多中等大，胞质透亮细胞浸润；免疫组化检查：CD（++）、CD38（++）、CD68（+），Ki67核阳性细胞30%，CD20+细胞散在，CD79a+细胞散在：CD19（-）、CD22（-），CD3+细胞散在，（图2）。

病理诊断：骨髓瘤肺浸润，进一步行免疫荧光法检测免疫球蛋白特征，肺活检组织细胞胞质及胞膜IgM及κ轻链均呈强阳性，λ轻链阴性；患者骨髓细胞基因测序结果显示髓样分化因子88（MYD88）L基因突变阴性。

　　诊断：IgM-κ型MM，ⅢA期，肺部浆细胞瘤。

　　治疗：予VAD方案治疗后发热、咳嗽等症状好转出院。

　　讨论 　　IgM型MM极其少见，约占所有MM的0.5%，该例患者肺组织活检为浆细胞瘤，M蛋白为IgM及κ轻链，骨扫描为全身骨质疏松，符合IgM型MM诊断标准。

　　由于IgM型MM与原发性巨球蛋白血症（WM）是两种性质不同的疾病，IgM型MM为侵袭性恶性浆细胞增生性疾病，而WM为低度恶性淋巴增生性疾病。

　　预后亦大不相同，前者中位生存期36个月，而后者中位生存期60个月，两者治疗方案亦不相同，因此有必要进行鉴别：据REAL及WHO分类，WM作为B淋巴细胞增殖性疾病目前已被定义为淋巴浆细胞样淋巴瘤，其诊断标准包括：

　　①单克隆IgM升高；

　　②浆细胞样淋巴细胞浸润；

　　③骨髓活检为小梁间浸润；

　　④浆细胞样淋巴细胞免疫表型表达：表面免疫球蛋白IgM+、CD5±、CD10-、CD19+、CD20+、CD22+、CD23-、CD25+、CD27+、FMC7+、CD-、CD-。

　　WM好发于老年人，可有不明原因贫血及出血倾向，有高黏滞血症表现或雷诺现象；肝、脾、淋巴结肿大，血清中单克隆IgM大于10g/L，骨髓有浆细胞样淋巴细胞浸润。而IgM型MM常伴有多发性溶骨改变，临床多无肝、脾、淋巴结肿大。

　　但有学者提出临床特征并不能做为鉴别两者的依据，25%的IgM型MM患者亦会有肝、脾等脏器肿大。据报道，3%～5%的WM患者伴有肺浸润，表现为弥漫性、结节型、肿块型或胸膜浸润，但IgM型MM患者肺浸润却少有报道。

　　本例患者多部位骨髓反复穿剌均未见异常浆细胞浸润，但血清中单克隆免疫球蛋白IgM极高，而肺占位性病变组织经病理细胞形态学及免疫组化检查等证实为浆细胞瘤。

　　Schuster等曾报道21例IgM型MM患者，并对其诊断与WM进行鉴别分析，认为高黏滞血症不是WM所特有，与IgM血清的绝对水平及其五聚体结构相关；强调IgM型MM与t（11；14）染色体异常有相关性。

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