MontielJiménezFuertes1,DavidCostaNavarro1,EvaMaMontalváOrón2,RafaelLópez-Andújar2,ManueldeJuanBurgue?o2,JoséMirPallardó2
1GeneralandDigestiveSurgery,MarinaBaixaHospital,Alicante,Spain
2HepatobiliopancreaticSurgeryUnit,LaFeUniversityHospital,Valencia,Spain
AME国际病例原发性肝脏间变性大细胞淋巴瘤合并乳糜泻：一个偶然的联系？1摘要尽管肝脏是霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤常累及的结外器官之一，但原发性肝脏淋巴瘤（PHL）相当罕见。
在非免疫抑制的患者中，原发性肝脏恶性非霍奇金淋巴瘤是一种罕见疾病，迄今仅有不足例报道（1）。
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）于（2）年首次被Stein及其同事描述成一种具有多形性，淋巴结大部破坏并且表达淋巴细胞活化抗原CD30（ki-1）的大细胞肿瘤。ALCL经常同时累及淋巴结及结外部位（3）。ALCL最常侵犯的结外部位包括皮肤，骨，软组织，肺及肝脏。但是肝脏原发的ALCL极其罕见，至今仅有8例报道。
ALCL占所有成人非霍奇金淋巴瘤的3%。所有亚型中的肿瘤细胞都表达CD30。大多数ALCL与特征性的t[2;5]染色体转位有关，该转位导致间变性淋巴瘤激酶（ALK）蛋白表达上调。
本次我们报道一例发生在55岁患者身上的伴有乳糜泻的原发性肝脏间变性大细胞（T细胞性）淋巴瘤病例。2病例报告55岁男性患者，因成人乳糜泻随诊一年，此次因发热，右上腹痛及瘙痒入院。患者无体重减少或盗汗。
查体无特殊。实验室检查除肝功能指标上升外无特殊；癌胚抗原（CEA）及甲胎蛋白（AFP）正常。
EB病毒，肝炎病毒及HIV血清学检查阴性。
腹部超声（图1）以及CT（图2）见肝脏体积增大，肝右叶见一占位（8.4×7.3cm）。腹腔淋巴结无肿大，脾不大，外形无异常。经皮肝穿诊断为：未分化癌。
全身CT及PET扫描（图3），胃镜，结肠镜，髂嵴骨髓穿刺提示原发肝占位，未见其他系统累及。因解剖部位允许，且未见转移，予行右半肝切除术。剖腹探查未见肝外肿物或淋巴结肿大。
术后患者恢复良好，于术后第7天出院。
手术切除标本为一重g肝右叶，第7，第8肝段可见一最大径11cm肿物，色白，质软，均匀，未见局灶坏死或出血，肿物完整切除。
镜下肿物由大片淋巴样细胞构成，核分裂相多，免疫组化肿瘤细胞阳性表达CD30(ki-1)，CD3，ALC及CD4，Ki67增值指数约80%，不表达CD20,CD79a,CD8,CD4,CD15,S-,HMB45,AE1/AE3,CAM5.2,actin/desmin阴性。
综上，该患者诊断为非霍奇金淋巴瘤，大细胞间变型。
术后患者接受了CHOP方案全身化疗四个疗程。
术后20个月肿瘤无复发。3讨论非霍奇金淋巴瘤为一常见的淋巴细胞增生性疾病。肝脏累及可见于约10%的患者中，通常意味着分期较晚（4期）。
年Ata及Kamal报道了首例原发性肝脏淋巴瘤（4）。原发性肝脏淋巴瘤（PHL）相当罕见，至今全世界仅有不足例的报道。PHL定义为发生在肝脏的结外淋巴瘤，且未侵犯任何其他器官。原发性肝淋巴瘤罕见，占所有结外淋巴瘤的不到1%（5）。大部分的PHL为B细胞来源，仅有小部分为T细胞来源（6-11）。原发性肝脏间变性大细胞淋巴瘤极其罕见。在我们的文献复习中，仅发现了另外8例原发性肝脏ALCL（12-16）（表1）。
ALCL为一组异质性的疾病，可以由T细胞，B细胞及中间细胞组成。在普通人群中，50-70%的ALCL病理为T细胞表型，其余大多数为非T非B表型。目前，罕有的B细胞表型的ALCL被从T细胞ALCL及非T非B细胞ALCL中区分开来。
ALCL是所谓大细胞淋巴瘤的一个亚型，具有特征性的形态学表现及CD30（Ki-1）抗原的高表达。Ki-1抗体为抗霍奇金细胞系L的单克隆抗体。该抗体最初被认为对霍奇金淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤中的R-S细胞特异。后来发现，在一些大细胞非霍奇金中亦可见到Ki-1的表达。ALCL最常见的结外侵犯部位为皮肤，骨，软组织，消化道及肺（6）。
大部分PHL患者为中年人。常见症状包括腹痛及全身症状。大部分（75-%）患者会出现肝肿大，约37-86%的患者会出现B细胞症状（发热，大汗及体重减少）（7）。腹水，肝衰竭，血小板减少及高钙血症等症状少见。
PHL可以表现为单个的肝脏实性占位（42%），也可以是多发病变（50%）；弥漫浸润型在高加索人种中少见，而在中国患者中更为多见，肿瘤是结节型还是浸润型与预后无关（8）。
PHL的发病机制目前仍未阐明。在免疫低下，特别是HIV感染的患者中PHL逐渐增多。PHL与丙型肝炎病毒有一定的相关（60%的PHL患者有丙型肝炎病毒感染），提示丙型肝炎病毒感染可能在PHL的发生中发挥了一定的作用。EB病毒感染，免疫抑制，器官移植，原发性胆汁性肝硬化及系统性红斑狼疮。
本例报道的患者未发现病毒感染，亦未见慢性肝脏疾病症状。
诊断PHL须建立在未见肝外淋巴细胞增生性疾病的情况下。
PHL的肝脏穿刺形态学可能与低分化癌相混淆，在鉴别诊断时需要注意。该例患者肝穿未能确诊PHL，最后通过手术标本才得以确诊。
要鉴别PHL与低分化癌，免疫组化是必须的。某些时候更进一步的检查例如细胞遗传学、流式细胞学及基因重排等也有必要。然而，淋巴瘤的流式细胞学检测依赖充分取材，标本的活力及其耐受检测流程的能力，因此在大细胞淋巴瘤中，假阴性结果相当常见（流式细胞学检查漏诊约25%的大细胞淋巴瘤）。相对于免疫组化，流式细胞学在首次诊断时的优势是速度，且能在样本无法进行免疫组化检查（例如细针穿刺）时协助诊断（9）。
ALCL是一种T细胞淋巴瘤，免疫组化肿瘤细胞特征性表达CD30，且阳性着色区域为胞膜及高尔基体区。约有60-85%的ALCL病例是ALK阳性表达。5号染色体上的ALK基因[2;5]转位为最常见的细胞遗传学异常，并导致ALK表达上调。大部分的ALCL病例表达一个或多个T细胞相关抗原。然而，也有ALCL病例不表达任何T细胞标记，因而被称为非B非T型。
目前该病的最佳治疗仍无定论。单一手术，放疗以及化疗或者联合治疗都有过相关报道（11）。至今包括本例，仅有17名患者接受手术治疗。不论是作为根治手段还是减瘤手段，由于病例数太少，手术的意义无法确定。由于同样的原因，较之手术治疗，全身化疗的效果如何目前也无从得知。Pesvocitz及其同事（10）指出5名接受手术加化疗的患者5年生存率达到80%，高于单用化疗的54%。但是Page及其同事（7）报道24名接受联合化疗的患者完全缓解率达到83.3%。5年归因死亡率及无进展生存率分别为87.1%及70.1%。在AIDS患者及共患肝脏疾病的患者临床结局较差。
目前，PHL最常用的治疗方案为CHOP联合化疗。如果肿瘤CD20阳性，则在方案中添加利妥昔单抗（美罗华），一种抗CD20的单克隆抗体。
广泛肝脏浸润，高增值指数，高龄，LDH水升高，肝硬化以及β2微球蛋白升高为不良预后因素（12）。
据我们所知，本例为第一例被报道的成人乳糜泻患者罹患原发性肝脏间变性大细胞淋巴瘤病例。两种疾病唯一的关联为在乳糜泻患者中，胃肠道T细胞淋巴瘤的发病率显著增高。
总之，PHL为一种罕见疾病，但在任何年龄段的任何人身上如果有肝脏的占位或浸润性病变，都应将其列为鉴别诊断。尽管肝脏病变中肝癌或者肝转移癌更为常见，若病例无CEA或AFP升高，应考虑进行PHL相关检测。
该患者并无肝脏淋巴细胞增生性疾病的典型易感因素，如慢性病毒性肝炎，HIV,EBV或者自身免疫性肝病等。
但是，乳糜泻基础上发生NHL的其他机制也不能排除。本病例也有可能是一个单纯的巧合。
致谢声明：作者宣称没有利益冲突。4参考文献译者点评该原文在疾病概念、定义的理解上较不一致，所引淋巴瘤的定义均较老，淋巴瘤的分类定义需参照年WHO分类；文章编排结构条理性不强，部分文字不通；对于要阐述的乳糜泻与淋巴瘤，仅详细叙述了淋巴瘤的情况，未细致介绍乳糜泻。建议结合最新专著及文献阅读。编译：孙健，医学博士，中国医医院病理科主治医师。主要研究方向为淋巴造血组织肿瘤及内分泌肿瘤分子病理及早期诊断。承担并参与多项国家及院级课题。第一作者在国内外期刊发表论文10余篇，其中SCI论著4篇。点击下方“阅读原文”查看完整图文。北京治白癜风比较好的医院北京白癜风高等专科医院