摘要
贫血在肿瘤病人中非常常见，已经明确为妇科恶性肿瘤的不良预后因素。引起妇科恶性肿瘤患者贫血的因素包括，失血（术中失血或肿瘤性失血），肾损害（铂类化疗所致），骨髓造血功能低下（肿瘤转移、化疗或放疗所致）。输血是纠正贫血的常规措施，也是被过度利用的医疗干预措施之一。在其他患者人群中证实安全有效的、有循证医学证据的输血策略，需要在肿瘤手术中进一步探索。血制品是一种宝贵的医疗资源，医生需要规避输血的潜在风险和并发症，使血制品针对性地应用于受益患者人群。本文将从“癌症患者的贫血状况、输血的适应症、输血相关风险、贫血的围手术期管理、失血和贫血的术中预防和管理、患者个体化输血策略、血制品的替代品”等几个方面进行综述。
1.癌症患者的贫血状况
癌症相关贫血是一种正常大小细胞、正常色素性贫血，伴有网织红细胞计数低下。欧洲癌症贫血研究中心（ECAS）评估了＞例不同类型不同期别癌症患者贫血的发病和患病率。其中妇科恶性肿瘤占11.6%。血红蛋白水平低于12g/dl定为贫血标准。登记时贫血患者占39.3%，本次调查时贫血患者占67.0%。妇科癌症患者在登记时的贫血比例为48.1%，其中42.7%的患者接受过贫血治疗。
2.贫血和预后的相关性
基于观察性研究的系统性综述报道，贫血是恶性肿瘤患者不良生存的独立预后因素，但贫血和肿瘤进展、治疗反应、总生存的关系可能并不是因果关系。
大量研究表明，贫血是宫颈癌的预后因素，但这些已发表的研究多为回顾性，并且纳入了经受过放疗的患者。这使得这些研究具有一个普遍的偏倚性，即贫血会影响肿瘤对放疗的敏感性，而间接影响生存。另外，贫血往往表明肿瘤更具侵袭性（对血管侵蚀更强），更具侵袭性的肿瘤患者预后本来就差，因此无法判断血红蛋白水平是否是预后的独立影响因素，还是仅仅是肿瘤进展的一个外观表现。唯一清楚的是，宫颈癌患者合并贫血，生存明显缩短。
一项回顾性研究报道，Hb低于12g/dl的子宫内膜癌手术患者，更易出现腹水细胞学阳性以及更晚的FIGO分期。另有两篇研究报道，治疗前Hb低于12g/dl的子宫内膜癌患者，5年无复发生存和总生存显著降低。
化疗前和化疗中的Hb水平与卵巢癌患者一些重要的生存预后指标相关，如诊断年龄、肿瘤分期、肿瘤分化。化疗前和化疗中的Hb水平＞12g/dl的患者，生存时间明显延长。另有研究报道，上皮性卵巢癌患者治疗前的Hb水平越高，则肿瘤分期越低，ECOG评分越低（ECOG评分标准是肿瘤患者健康状况和对治疗耐受能力指标评分，分0-5分，分数越低者，表明生活质量越高）。上皮性卵巢癌的前瞻性研究综述报道，治疗前Hb水平以12g/dl为界，低者和高者的总生存率分别是38.5%和52.3%，有显著性差异。贫血与卵巢癌复发和生存的这种相关性，在后续研究中也陆续得到证实。
贫血和外阴癌的不良预后相关，研究者认为贫血是肿瘤侵袭力的表现，易于发生早期转移。
3.贫血和化疗的相关性
依据基础Hb水平，恶性肿瘤类型，化疗方案/周期数不同，化疗过程中贫血的发生率也不同。贫血发生率和严重程度最高的化疗方案是剂量密集型紫杉醇+卡铂方案，顺铂也是最常见的化疗诱导贫血的药物之一。有研究显示，卡铂和紫杉醇方案化疗前Hb水平低于10g/dl，则输血的可能性非常高。卵巢癌患者由于经历了较大范围的肿瘤细胞减灭术，因此更易发生贫血。欧洲癌症贫血研究中心（ECAS）的前瞻性调查发现，贫血发生率由第一程化疗后的19.5%升至第五程的46.7%，接受化疗的妇科恶性肿瘤患者贫血的发生率是最高的（88.3%），相比于乳腺癌，肺癌，结直肠癌，或泌尿生殖器肿瘤；白血病，或淋巴瘤。规律而积极接受化疗患者输血的绝对适应症是不明确的，取决于化疗方案，化疗持续时间，患者症状。在本文作者所在的机构，Hb＞9g/dl的患者很少输血，当低至7g/dl时，则需要输血。
4.贫血和放疗的相关性
基础实验和临床研究均证实，贫血和放疗失败具有强相关性。其中的原因，贫血表明肿瘤更具侵袭力，还是贫血独立影响预后，尚不清楚。在实验模型中，贫血与肿瘤内部缺氧有关，而这些缺氧的肿瘤组织对放疗不敏感。放疗疗效依赖于组织氧化，Hb水平降低对肿瘤组织的影响远大于正常组织，因此肿瘤缺氧，造成放疗耐药状态，促进肿瘤进展；肿瘤缺氧引发肿瘤基因组和蛋白质组发生变化，使得肿瘤更具侵袭力。
大量研究表明，宫颈癌放疗失败和贫血具有相关性，另有一些回顾性研究报道，输血能够改善这一类患者的生存。Grogan等人收集了例宫颈癌放疗患者的资料，分析发现，放疗过程中每周平均最低Hb水平与肿瘤局部控制，无复发生存，总生存显著相关，但输血能够纠正低Hb对预后的不良影响，作者建议放疗中维持Hb＞12g/dl能够改善肿瘤局部控制和远处转移。对例宫颈癌放疗患者规律输血治疗以维持Hb＞11g/dl，研究者发现，输血患者与无贫血不输血患者预后一致，表明通过纠正Hb水平，能够消除贫血带来的不良影响。然而，另有一些研究发现，输血并不能带来这样的临床益处。唯一的一篇关于宫颈癌放疗患者通过输血纠正Hb的前瞻性研究，并没有发现对预后的影响，但该研究发现，将患者Hb提升至12g/dl以上，能够降低局部复发的风险。NCCN目前推荐输血达到7g/dl以上的Hb水平，维持血流动力学稳态，患者无贫血症状。
5.输血的适应症
美国血库协会（AABB）推荐，对平稳的住院患者采取严格的输血策略（≤7g/dl），与NCCN指南一致。美国麻醉医师协会推荐，Hb＞10g/dl一般不需要输红细胞，Hb＜6g/dl时则一般需要输红细胞。有贫血症状的手术患者，当Hb≤8g/dl时，可考虑输血。
重症输血需求临床试验（TRICC）纳入了例重症患者，随机安排到严格输血组（Hb＜7g/dl，维持Hb在7-9g/dl之间）和自由输血组（Hb＜10g/dl，维持Hb在10-12g/dl之间）。严格输血组住院期间的死亡率显著低于自由输血组，提示严格输血策略不差于甚至优于自由输血策略。
心脏手术后输血需求临床试验（TRACS）显示，围手术期严格限制输血策略（Hb＞9.1g/dl)组30天内的全因死亡率和严重病发率并不高于自由输血组(Hb＞10.5g/dl）。作者还发现，输注的红细胞单位数是临床并发症或30天内死亡的独立危险因素。CRIT研究也有相似的发现，输注的红细胞单位数是重症患者不良临床结局的独立预测因子。尽管有关红细胞输注的阈值和风险数据存在，但美国的临床实践还没有因此而修订。
研究者发现，对臀部手术后贫血高危患者，自由输血策略（＜10g/dl）较严格输血策略（＜8g/dl）并没有降低死亡率和住院并发症率，作者建议，如无贫血相关症状，不推荐输血，甚至是对于伴随心血管疾病的老年人，亦不推荐。败血症性休克输血需求（TRISS）临床试验也发现，在败血症性休克患者中，Hb低于7g/dl输血和低于9g/dl时输血患者的90天死亡率，生命支持器械使用率，存活天数等都无差异。
最近的一项Cochrane综述（年），纳入了＞例患者，发现严格输血策略较自由输血策略，住院死亡率显著降低，不良输血事件发生率（包括致死，心脏事件，心肌梗死，中风，肺炎，血栓栓塞），30天内死亡率，重症监护室住院时间，普通病房住院时间，患者功能恢复等均无差异。年，该Cochrane综述更新，纳入了31项临床试验＞例患者，涉及的临床专科包括手术和重症等，发现严格输血策略（＞7g/dl或8g/dl）较自由输血策略（＞9-10g/dl），不良输血事件发生率（心脏事件，心肌梗死，中风，肺炎，菌血症，伤口感染，血栓栓塞），30天内死亡率等均无差异。作者建议，多数患者在Hb＞7-8g/dl可不必输血。
评估肿瘤手术患者输血需求的唯一一项前瞻性临床试验，将例腹部手术后转至重症监护病房的肿瘤患者随机分配至严格输血组（＜7g/dl）和自由输血组（＜9g/dl），结果发现，自由输血策略在原发肿瘤结局，30天内死亡，严重临床并发症（重大心血管事件，腹腔感染）等方面都具有优势，在败血性休克，急性呼吸窘迫综合征，急性肾损伤，ICU住院时间，普通病房住院时间等方面无差异，但该研究缺乏长期随访数据，否则将对复发率有所提示。
Boone等人回顾性分析了严格输血策略（Hb水平低于7g/dl后，输入红细胞1U）的妇科恶性肿瘤患者的结局。结果发现，病发率和死亡率均未增高。尽管大量研究支持较低的输血阈值，但据妇科肿瘤协会成员报道，44%的医师选择术后输血阈值是Hb≤8g/dl，32%选择Hb≤9g/dl。多数医师会选择一次性输入2个单位，患者贫血水平并不影响他们对于输血量的决定，似乎并没有针对患者情况做个体化选择，这种做法的原因不清楚，可能与目前尚没有评估肿瘤患者输血指标的前瞻性临床试验，也没有明确的针对该群体的输血指南出版有关。
6.输血的并发症
20%的输血会发生不良输血事件，严重并发症占全部输血的不到0.5%。
6.1输血反应
输血反应分为急性（输血24小时内）或延迟性（输血后＞24小时），同时伴或不伴发热。伴有发热的急性反应又包括急性溶血性输血反应，急性发热性非溶血性输血反应，输血相关急性肺损伤。
急性溶血性输血反应通常在输血开始后几分钟之内发作，实验室检查为急性血管内溶血表现（肝结合珠蛋白降低，血清乳酸脱氢酶和间接胆红素升高，血红蛋白尿，血红蛋白血症）。最常见的病因是ABO血型不相容。
急性发热性非溶血性输血反应（FNHTRs），一般发生在细胞类血制品（红细胞，血小板）使用中，受体对供体血浆中的残余白细胞或细胞因子产生反应。患者在输血后短时间内体温升高≥1℃，不能用其他原因解释。收集血制品72小时之内去白贮存，能够清除掉＞99%的供体白细胞，显著降低了FNHTR的发生率。
过敏反应相当常见，最常表现为轻度、局限性的风团伴瘙痒，无发热。全身症状如支气管痉挛，恶心，呕吐和腹泻，也偶尔发作。发病原因是，受体对供体血浆中的某种抗原发生IgE抗体反应。多数过敏反应对抗组胺类药物有效，严重者需要类固醇激素或肾上腺素类药物。只有在既往发生过输血过敏反应时，才需要在下次输血前预防性使用抗组胺类或皮质醇类药物。
6.2肺损伤
输血相关急性肺损伤（TRALI）发生在输血4-6小时内，表现为急性呼吸窘迫综合征，发生率为8.1/,输血成分。TRALI被认为是供体白细胞抗体和受体抗原之间的反应，引起下游细胞因子介导的中性粒细胞和肺内皮细胞之间的反应，最终导致微血管通透性增高，肺水肿。临床上称之为非心源性肺水肿，引发呼吸困难和低氧血症。TRALI是最常见的输血相关致死性并发症，但常常被低估。临床诊断标准：新发急性肺损伤，伴低氧血症（PaO2/FiO2≤或吸入空气情况下SpO2＜90%或其他临床缺氧症状），前位胸片示双肺浸润影，无循环超负荷证据，输血期间或输血后6小时之内发作，输血前无急性肺损伤，无其他急性肺损伤的高危因素。
输血相关心脏超负荷（TACO）是常见的输血并发症，每输注单位红细胞发生1-11个单位。近期手术和女性患者是高危因素。临床表现为液体超负荷（收缩压和颈静脉压升高，肺水肿），呼吸困难，呼吸过速，B型钠尿肽升高。利尿治疗通常能够快速缓解症状，致死率较低，胸片显示新的急性肺水肿或血管淤血表现，对高危患者，一次输注红细胞1U可预防，4ml/min（1U红细胞输入需时2h，全血3-4h）。对于容量超负荷的极高危患者，输血前或输血中同时利尿，可预防该并发症。
6.3免疫调节和肿瘤复发
同种异体输血相关免疫调节（TRIM）现象最初是在肾移植文献中提到，Opelz等人报道，接受同种异体输血的受体的肾移植物存活率明显提高，鉴于这些发现，同种异体输血作为常规免疫抑制疗法尝试预防或延迟肾移植物排斥反应。Gantt等人后来报道称，这种对移植患者大有益处的免疫抑制作用对肿瘤患者可能造成致命打击，后来成百项研究报道了接受输血患者的术后感染和癌症复发风险升高。TRIM的确切机制尚不清楚，有研究者认为，抑制宿主自然杀伤细胞，激活抑制性T细胞是主要机制。
一项对超过20,例结直肠癌患者的研究发现，同种异体输血使得患者的复发率（OR1.66，95%CI1.0-1.97）和癌症相关死亡率（OR1.45，95%CI1.19-1.46）显著增高。经过满意肿瘤细胞减灭术后的上皮性卵巢癌患者的复发风险和同种异体输血存在相关性，输血者复发间隔为11个月，不输血者复发间隔17个月，有显著性差异。Azuma等人发现，校正其他因素后，IB期宫颈癌患者，围手术期未输血者较输血者生存率显著提高。Monk等人报道，围手术期输血不影响IIA期宫颈癌患者的总生存或复发间隔。总之，应尽量减少此类患者同种异体输血。
输血的免疫调节机制也可能影响术后细菌感染率，随机对照临床试验研究了围手术期输血和术后细菌感染的相关性发现，在住院患者中，严格输血策略显著降低了肺部感染，伤口感染，肺炎，败血症的风险。结直肠癌手术输血患者术后感染的比值比是3.27（2.05-5.20）。输1U红细胞显著增加肺炎（OR1.24）和败血症（OR1.29）的风险，输2U红细胞OR再额外增加1.25和1.53。围手术期和术后输血也增加了静脉血栓率、病发率和死亡率，延长了住院时间。
6.4感染风险
传染性病原体传播在输血患者中并不常见，但却是一个巨大的健康隐患。过去30年里，血制品安全性检测有很大进步，核酸检测（用于检测人免疫缺陷病毒HIV，乙肝病毒，丙肝病毒和西尼罗病毒）和血小板细菌筛检技术极大地降低了这些病原体的传播机会。然而对血制品的安全性检测只能做到应对性，不能够提前预防，当一种新的传染性病原体（例如寨卡病毒，登革热病毒，基孔肯雅病毒）出现并被发现会对血制品供应造成潜在威胁时，对这种病原体的检测方法必须研发出来并检测，通过FDA审核并广泛使用。在这段时间内，输血者将会面临感染的风险。对输血安全性的提前预防策略产生了病原体灭活技术（PI）。
尽管PI技术在欧洲已经应用广泛，但在美国这项技术刚被FDA通过。PI技术的基本理念是灭活而不是去除血制品中的病原体，预防这些病原体的增长和繁殖，使之失去感染性。此类技术很多，但目前只有INTERCEPTTM被FDA通过应用于血浆和血小板。INTERCEPTTM系统利用一种补骨脂素，插入到血制品中的DNA或RNA的核苷酸碱基对之间，长波紫外线照射激活，使核酸发生不可逆转的交叉联合。剩余的补骨脂素和光活化产物通过木炭滤器去除掉。应用于血小板制品时，残余白细胞的DNA和RNA也能够被破坏掉。该系统的优势在于，在病原体被识别之前，即被非特异性灭活。PI处理过的血小板会有部分丢失，输入后血小板计数上升较低，且存活数目减少。临床研究并未发现使用PI处理过的血制品与传统血制品相比，出血率有所变化，PI处理过的血浆制品中凝血因子减少，但功能活性保持良好在可接受范围内，PI处理红细胞可能也会有丢失，且贮存时间会缩短。尽管PI对血制品存在上述不良作用，但其对血制品安全性的提高远超这些不利影响。
7.贫血的围手术期管理
术前3-4周行全血细胞计数，发现贫血情况并开始治疗，有助于及早发现贫血病因并纠正。
7.1铁制品
铁缺乏是肿瘤患者贫血的常见病因，铁制品是一种价格便宜又易于被接受的治疗方法，妇科肿瘤两项前瞻性研究发现，静脉补铁预防输血，对接受铂类/紫杉醇化疗的卵巢癌患者耐受性良好，患者随机分组，每程化疗均接受静脉铁治疗者具有更高的最低Hb水平，对红细胞的输入需求降低。放化疗的宫颈癌患者接受静脉铁治疗，也对红细胞的输入需求降低。
7.2促红细胞生成素类药物
促红细胞生成素类药物（ESAs）被批准用于治疗化疗相关贫血，很多研究显示，ESAs能够减少输血需求，提高癌症患者生活质量。美国临床肿瘤协会和美国血液病协会推荐Hb＜10g/dl的化疗相关贫血患者应用依泊汀和达贝泊汀（两种均为促红细胞生成素)，以使Hb浓度升至或接近12g/dl。通常在治疗后4-6周，Hb水平升高，如果联合静脉铁治疗，Hb将会大幅度升高。宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌根治性手术之前应用EPO，EPO显著增高了Hb水平，使得输血的需求大大降低，在几项大规模的多中心临床试验中，使用EPO的铂类化疗卵巢癌患者输血量都大大减少。
ESAs在减少输血需求方面的效果显著，两项大的meta分析报道，使用ESAs的患者，致死和血栓栓塞事件风险增高，总生存更短。血栓风险是否与ESAs的生物激活直接相关，还是与红细胞的量增加有关，尚不清楚。目前的资料表明，标准剂量的EPO促发凝血过程，引发中等度的血小板计数升高和活性增强。多个研究者警示ESAs在癌症患者中使用，增加死亡风险，恶化总生存，甚至有研究报道EPO与肿瘤进展有关。这类药物的死亡风险需要与其优点相平衡。
西南肿瘤小组（SWOG）评估IIB-IVA期宫颈癌放化疗患者使用EPO纠正贫血安全性的II期临床试验报道，自治疗开始至完成放化疗，Hb水平平均升高1.4g/dl，与历史对照组相比，深静脉血栓率升高，无复发生存和总生存下降。研究者无法判断这是EPO治疗的结果还是较低的Hb基线水平所致。GOG研究，一项III期临床试验，评估宫颈癌同步放化疗患者使用EPO纠正贫血，由于很高的EPO相关血栓栓塞风险而提前终止。AGO/NOGGO试验则发现ESA使用没有升高宫颈癌放化疗患者的血栓率，是否使用EPO对患者生存无显著影响。
10年时间，FDA要求处方专业人员分担ESA风险评估和缓解策略（REMS），表明FDA对于ESAs缩短总生存和增加肿瘤复发风险的顾虑。年4月，FDA决定撤销ESAREMS，不过ASCO强调，这些药物对总生存和肿瘤复发的不利影响仍然存在，这些药物的处方信息仍然不变，必须明确标明，死亡、静脉血栓栓塞和中风的风险增高。NCCN最近出版了癌症和化疗相关贫血的指南，里面提到如何比较ESA风险（即血栓事件增高，可疑总生存和无复发生存缩短）和输血的相关风险。NCCN建议，ESA可在慢性肾病患者，姑息治疗患者，需行抑制骨髓化疗的患者，无其他因素所致贫血，拒绝输血者中使用。
8.失血和贫血的术中管理和预防
8.1急性等容血液稀释
Hb水平正常者，或者术前已经调整至最佳Hb者，术中有可能大量失血者，可以选择在术前即刻行急性等容血液稀释（ANH）。将患者的等量全血替换成等量晶体和胶体，使之在术中呈血液稀释状态，这样术中失去的便是稀释后的血液，当血流动力学稳定、手术快结束时，将一开始收集的全血回输回患者体内。目前缺乏针对妇科肿瘤患者的使用资料，探索ANH在妇科肿瘤患者中使用情况的临床试验正在进行中。
8.2自体血回输
自体血回输通过收集手术野的失血，经过清洁、过滤，回输回患者体内，减少了同种异体输血。有报道自体血回输中存在循环肿瘤细胞，理论上，这些循环肿瘤细胞回输会潜在地引起肿瘤转移。泌尿道肿瘤和肝细胞肿瘤手术中自体血回输的研究显示，肿瘤转移和患者死亡风险未见增加。例行根治性子宫切除手术的宫颈癌患者的回顾性分析发现，是否行自体血回输对患者肿瘤复发和复发形式无显著影响。对子宫内膜癌的研究发现，使用自体血回输，术中和术后输血明显降低，且2年复发率无显著影响。一项对根治性子宫切除术的宫颈癌患者的长达16年的前瞻性研究报道，无证据表明再回输中存在肿瘤细胞，患者复发风险和总生存无显著影响。因此，无证据表明恶性肿瘤手术术中不能使用自体血回输，而同种异体输血却存在大量不良结局的证据。
8.3氨甲环酸
氨甲环酸通过阻抑纤维蛋白分解达到止血作用。两项随机对照临床试验评估氨甲环酸对预防失血的作用：术中低剂量氨甲环酸降低前列腺癌患者在前列腺手术切除中的失血，随访6个月，血栓栓塞事件发生率无增加；术前给予单次剂量的氨甲环酸显著减少卵巢癌患者根治性手术的出血量以及输血率，该研究未评估并发症发生率。
8.4减少化验相关血液丢失
方法包括使用儿科收集管，避免不必要的检查和血培养等。
8.5凝血功能障碍的管理
使用抗凝或抗血小板药物的患者在术前要经过血液科专家的评估，制定好术中和术后管理和监测此类患者的计划，患者使用血制品前的生命体征（体温，pH，血钙）应该处于最佳状态，应用凝血酶原复合物，氨甲环酸，床旁检测等，血小板凝集实验能够帮助了解血小板功能，如果血小板功能不佳，可以输血小板或抗利尿激素。
9.个体化输血策略
医院应该成立专科指导规范各科室临床用血，避免过度使用，减少不良输血事件，保护有限的输血资源。在血流动力学稳定，术前或围手术期Hb＜7g/dl或术后Hb＜8g/dl时输血，一次输入1U，输1U血制品后再次评估患者情况，以决定后续是否需输血。根据血液成分制定的简易输血规范如下表所示。
输血适应症
血小板（×/L）
＜10，预防性输血小板
＜50，硬膜外麻醉前立即输血小板
＜50，预计失血＞ml时输血小板
＜20，手术或操作前需输血小板，即使不会明显失血
20-50，术中或操作中明显出血，输血小板
新鲜冰冻血浆
INR,PT或PTT＞1.5倍正常值，有出血或在侵袭性操作前
需要急性阻断华法林作用，使用IV因子和凝血酶原复合物
冷凝蛋白
含有凝血因子VIII，纤维蛋白原和vonWillebrand因子
纤维蛋白原低至1.5g/L以下的大量出血患者
白蛋白（5%和25%）
没有证据支持腹腔穿刺后恶性腹水患者使用白蛋白
对于低白蛋白血症患者，白蛋白并不优于晶体液
10.血制品的替代品
在一些特殊情况下，比如宗教因素，个人信仰，罕见血型，无法使用传统血制品。许多人工血制品因为严重不良反应而退市，血红蛋白氧载体（HBOC）目前正在进行I/II期临床试验，其有效成分能够抑制血管收缩，降低红细胞外渗，抑制活性氧簇产生，促进血液流动，将氧携带至组织中。第一代永生红细胞细胞系最近被研制出来，正在小鼠中进行实验，结果不错，避免了传统血制品传播传染病的风险，可能成为未来血制品的供体。
结语
妇科肿瘤患者经常需要输血，然而针对该群体输血的相关研究和数据资料较少，目前为止，妇科肿瘤群体中输血的指南还是基于医疗经验，而不是设计良好的随机对照临床试验。输血的目的是提高组织携氧能力和提高患者生活质量，妇科肿瘤患者输血的阈值还不明确，确立该阈值需要多个学科的共同努力。输血和患者预后、肿瘤复发的关系具有争议性，严格输血策略被证明在重症患者中是安全的，由于妇科肿瘤患者输血的循证医学证据有限，在设计良好的临床试验提供有效指导之前，医生需谨慎决定患者输血。
文献引自：CybulskaP,GossC,TewWP,etal.Indicationsforand如何治疗白癜风呢哪里治白癜风
