上下颌非霍奇金淋巴瘤并发根尖周病变的诊治

文章发表于：JEndod.Jul19.

译者：李娜，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）

Non-Hodgkin淋巴瘤（NHL）是常见的来源于淋巴细胞的癌症。它被分为B细胞或T细胞来源，其中B细胞来源约占85％。最常发生于60-70岁的中年人群，平均年龄为67岁。常见的治疗方法有化疗，免疫治疗，靶向治疗，放疗，干细胞移植或综合序列治疗。男性和白种人的发病率明显较高。边缘B细胞淋巴瘤占淋巴瘤的5％-10％，并按来源可分为淋巴结淋巴瘤，脾脏淋巴瘤和结外淋巴瘤。结外边缘性B细胞淋巴瘤最常发生于胃肠道，其次是头部颈部区域。在文献中曾详细描述了影响牙周病灶的淋巴瘤34例。其中二十七例（占79.4％）在病变诊断之前，先行牙髓治疗或牙髓拔除。据文献描述淋巴瘤诊断的平均时间约为5个月。当结外淋巴瘤发生于头颈部时，通常与牙源性病变难以区分，所以准确的诊断和治疗对预后起着重要作用。

患者，男，68岁

主诉：右上后牙区病变疑为癌症

现病史：患者自诉右上颌病变，疑为恶性肿瘤，两年前于当地牙医处寻求治疗，后转至当地口腔外科。患者自觉口臭及右上颌感觉异常，并认为此与病变有关，否认出现疼痛，渗出病史。

治疗史：曾行前列腺癌切除术，有高血压，高胆固醇血症病史

社会史：每周约24瓶啤酒

检查：口内未见明显损害及肿块，右上颌鼻旁区可触及1-2cm直径水肿区域并伴有硬骨板的丧失。神经系统检查可见颅神经II-XII未受损伤，特别是三叉神经右上颌支。

全景片示：23-26根尖区透射影。

CT示：右上颌区直径3厘米病变，累及到硬腭和上颌窦，下方覆盖多个牙根组织。

活检示：病变区可见骨骼肌碎片，唾液腺以及大量的淋巴质浆细胞浸润，该非典型淋巴浆细胞样细胞体积小，细胞核边界不清晰，核仁不明显，类浆细胞样细胞质，偶见Dutcher小体。

免疫荧光检查：非典型淋巴浆细胞的B细胞标记物强阳性，CD3和CD43为阴性（混合T细胞），B细胞共表达CD5。非典型淋巴浆细胞IgM强阳性，IgG和IgD弱阳性，IgA阴性。这表明该淋巴瘤诊断为生长缓慢，体积小具有广泛浆细胞分化的结外边缘性B细胞淋巴瘤。

PET-CT扫描确定淋巴瘤的分期（无相应的检查影像），并确定淋巴瘤位于右上颌窦软组织和硬腭。怀疑其为下颌前庭区水肿以及31、32根管治疗前的根尖阴影。下颌骨病变区病理活检排除肿瘤。46根尖远中以及47远中根周围出现透射影像。因为46和47冠部装有烤瓷冠，未进行电活力测试，无明显牙周袋（PD=3mm）。

诊断：右上颌非霍奇金淋巴瘤（结外边缘性B细胞淋巴瘤）

46、47根尖肉芽肿

治疗过程：

建议进行放疗（剂量36Gy），不建议化疗。病情稳定。

病人的全科牙医对比下颌前后X线片建议进一步干预治疗。病人选择仍进行放疗治疗上颌淋巴瘤，而下颌病变未进行进一步的治疗。治疗上颌病变期间46、47未做任何处理。

一年半后，病人因46、47病情加重而转回我院。

检查：46、47颊侧前庭沟肿胀，46远中根颊侧出现瘘管，右下后牙区颊侧前庭处张力大，扪诊不适。46、47叩诊敏感，46远中、47近中探诊深度分别为9和10mm，伴有探诊出血，松（-），未见明显渗出。根尖片示46、47根尖区多房性透射影，骨小梁断裂，出现毛玻璃样改变。全景片示多房型影像从43根尖部至右侧下颌骨髁突。

治疗计划：经血液科医生会诊，决定先对46行牙髓治疗，以避免潜在的并发症并维持下颌骨的形态和功能。尽管未做出明确诊断，病人表示理解并愿意尝试这个治疗计划。

全科牙医（generaldentist）安排病人去牙体牙髓专科进行治疗，医生怀疑该病人右下颌后牙区为非牙源性病变而拒绝对其进行牙髓治疗。在这个复杂的病例中，专业人士也不能给出明确的管理理念。随后将患者转至一具有更高管理理念的学术研究性牙科诊所。牙髓科医生对多个牙齿进行温度测试和电活力测试，均没有出现诊断性的反应，于是在没有明确诊断的情况下治疗术区患牙。两次就诊的过程中，患牙完成根管治疗。诊间封药用氢氧化钙糊剂，永久充填用牙胶和AH-PLUS。治疗完成后，患牙探诊深度减少（减至3mm），邻近的瘘管愈合。但术后片示病变范围并未减少，这就证明了病变极大可能不是牙源性。为确定病变来源，对病变区域进行组织活检，结果显示其为慢性苔藓样角化病。

PET-CT示：淋巴瘤发生转移，尤其是右侧上颌窦的后下方和右侧下颌骨出现淋巴瘤的高代谢区域。另外，左侧桡骨近心段骨髓内也出现了高代谢区，而且淋巴结淋巴瘤出现了2种代谢信号。右侧颈深下和双侧锁骨上及腋淋巴结出现更高的代谢信号，含氟脱氧葡萄糖(FDG）最多的淋巴结是右侧下颌下淋巴结（标准摄取值[SUV]最大值=7.8）和右腋淋巴结（标准摄取值[SUV]最大值=6.7）。含氟脱氧葡萄糖较少的淋巴结是纵隔，腹膜后和腹股沟区淋巴结。

随访：鉴于病人IgM显著升高，伴发进行性贫血和λIgM的病史，考虑诊断为淋巴浆细胞淋巴瘤。初起时利妥昔剂量未确定前，每周进行一次单一利妥昔单抗进行治疗，4周进行一次血浆置换术。而后该患者在左桡骨/尺骨，右侧桡骨/肘部关节近端和右胫骨接受30Gy的累积剂量，每天服用利妥昔单抗（治疗淋巴瘤的一种靶向制剂）毫克。最近的一次影像学检查显示过去一年的治疗效果稳定。现在已经对右上颌骨NHL病变位置的13深龋进行了充填治疗，为控制病变，可能会对13进行牙髓治疗。在发表这篇文章时，患者仍每天服用利妥昔单抗mg。

讨论：

由于NHL和牙源性病变具有相似的症状，及时的诊断至关重要。以前的文献中提出感觉异常和/或潜在骨质破坏有助于区分牙源性病变和NHL。潜在骨质的破坏程度也有助于鉴别诊断。这些区别适用于本病例中的上颌牙齿牙髓活力无法确定的情况，可将在活检后诊断为NHL的病人，在10天内转给口腔外科医生。但这些特征常常不存在或仅仅出现在特定的时间，这就延误了疾病的诊断和治疗。牙源性和非牙源性病变可同时影响相同的牙齿和区域，例如本病例中病变区的46。诊断和治疗过程的监测及医患沟通，以及医生之间的沟通和协作至关重要。在本病例中，先对46进行牙髓治疗，因为这是排除病变为牙源性来源的最保守的治疗方案。窦道愈合，骨内病变部分消退，表明存在牙源性成分。本病例最先进行根管治疗，而不是活组织检查，不仅会减少牙周缺损，也减轻对牙齿稳定性的影响。如果进行骨组织活检，以及组织采样延伸到牙齿根尖，要保留牙齿就必须进行牙髓治疗。有助于疾病的诊断以及根尖区感染的愈合。保守的治疗保留了形态和功能，并避免拔牙术后出血。NHL通常不采用切除手术，拔牙并不会促进诊断和治疗。为了取得成效，患者须同意在确定性诊断的情况下进行牙科治疗。参与的专业人员队伍必须相互之间和与病人之间合理有效的沟通。从NHL的预后出发，合理选择治疗方案。从建议牙髓治疗和完成这种治疗以及再次PET-CT检查的时间约为3个月，比以前文献报道的平均诊断时间少2个月。总之，NHL等癌症患者的管理需要口腔专业人士考虑牙科管理在整个癌症中的作用。这个案例表明了在NHL和其他系统性癌症治疗中，建立以牙医为主导的跨专业团队的管理体系是十分必要的。

编辑：闫明

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