锁骨上动脉筋膜皮瓣在
颈部瘢痕挛缩治疗中的应用
陶凯,刘晓燕,邱涛,梁久龙,谭佳男，
时杰，黄威，王飏，李万同
颈前区具有多方向运动特性，该区严重烧伤的患者愈后常遗留瘢痕挛缩畸形，限制了颈部运动，并继发肩部僵硬、下唇外翻、头痛等症状，极大影响患者的面颈部外观和颈部功能。该区瘢痕的修复方法，包括传统的带蒂皮瓣、游离皮瓣、穿支皮瓣、跨区皮瓣、扩张皮瓣、预制皮瓣、超薄皮瓣等。
术前超声检查确定并标记锁骨上动脉走行。手术过程：
①颈部瘢痕松解。手术在气管插管全身麻醉下进行。患者取仰卧位，供瓣侧肩部垫高。常规消毒后，颈部瘢痕区充分松解达深筋膜，松解时以达到颈部可充分后仰和侧向运动为度。
②皮瓣设计。参考术前超声检查结果及缺损形状和大小设计皮瓣。通常情况下设计成梭形，前界达锁骨下缘，后界达斜方肌上区，内侧起于颈部基底，外侧止于三角肌表面，外侧端宽于内侧端。
③皮瓣掀起。切开皮肤、皮下层及深筋膜，直至深筋膜深面，由外侧向内侧掀瓣，旋肱后动脉与锁骨上动脉交通支以及向三角肌发出的穿支血管需电凝。透光实验可确定锁骨上动脉在皮瓣内的走行，通常走行于皮瓣中间部分，向内侧仔细剥离，直至接近锁骨上动脉的起点，该起点常位于由胸锁乳突肌、颈外静脉和锁骨中1/3上缘所组成的三角形内，通常走行于肩胛舌骨肌后腹下方，分离过程中注意保护副神经。
④蒂部分离及明道形成。分离到蒂部终点后，内侧皮肤切开，深达皮下浅层，注意勿损伤蒂部及深筋膜，注意保持蒂部有一定量的皮下组织，以减少术后淋巴水肿。其后于皮瓣内侧切开与缺损区相隔的皮肤及皮下组织，形成明道。
⑤皮瓣移植。皮瓣旋转°～°后就位，分层缝合。皮瓣移植区及供瓣区分别置负压引流。供区均可直接缝合关闭。
⑥术后处理。2d后拔除负压引流，7d拆除颈部缝线，以拉合胶布粘贴。供瓣区2周开始间断拆线，张力较大处可推迟到3周后完全拆除。术后3周指导患者使用充气式弹力颈托，至少半年。
锁骨上动脉皮瓣的应用解剖
皮瓣血供来自于锁骨上动脉，其是颈横动脉的恒定分支，亦有报道出现率为94%(年，BGLamberty)。笔者临床应用15例均为颈横动脉分支。动脉起点后分成1、2支，在锁骨中1/3处进入三角肌筋膜深面。这些分支继续向外侧走行，分成小分支，达到三角肌上部。在外侧与旋肱后动脉皮支相交通，在背部与斜方肌肌皮穿支血管网交通，在前胸与胸肩峰动脉皮支相交通。Vinh等通过尸体解剖证实，胸锁关节到颈横动脉起点平均距离3.77cm；颈横动脉起点至锁骨上动脉发出点之间平均距离4.12cm；胸锁关节动脉至锁骨上动脉发出点之间平均距离7.45cm；锁骨上动脉发出点至其穿入深筋膜点之间平均距离3.75cm。颈横动脉外径平均2.9mm，锁骨上动脉外径平均1.17mm。
优点
通过实际应用笔者认为，锁骨上动脉皮瓣具有明显的优点，如面积大，光滑，柔软，无毛发，颜色和质地与颈部接近，血管解剖恒定等。手术过程快速、简单、效果可靠，宽度小于10cm时供区可直接关闭。而且在临床工作中发现，大部分烧伤患者至少有一侧肩部存在正常未受累皮肤，这为皮瓣的应用创造了条件。
应用体会
①术前超声检查对于明确血管走行很有帮助，应作为常规检查。
②掀瓣由远端向近端进行，在外侧半时可于深筋膜深层快速掀瓣，至内侧半时注意以胸锁乳突肌、颈外静脉和锁骨上缘组成的三角区作为血管起点的标志区（以超声检查结果为依据），在此区域需仔细分离，防止损伤血管。透照试验有助于随时观察血管在皮瓣内走行。
③皮瓣血管蒂的分离以足够转移为度，可追踪至颈横动脉分支，但不应作为常规使用。笔者所进行的15例患者均未进行颈横动脉分离，目的在于保证皮瓣血管的完好和皮瓣的存活。同时，筋膜蒂的完整有助于保持皮瓣良好的血供。
④皮瓣分离完成后，在转移之前需进一步确定皮瓣血运状况。本组进行的15例患者中有3例在转移之前出现皮瓣血运障碍，表现为颜色苍白，血流减慢或消失，皮温下降。经原位处理，包括温盐水湿敷、罂粟碱蒂周注射等措施后血运恢复。
⑤供区宽度小于10cm均可通过广泛分离皮下组织后直接拉拢缝合，但拆线时间宜推迟。
⑥在15例中，有2例出现了静脉回流障碍（25%），考虑为皮瓣过长静脉回流动力不足所致，通过向心式间歇性滚动按摩疗法可以纠正，约需1周时间。笔者掌握的方法是，前3d每小时滚动5min，4～6d每2h滚动10min。
⑦术后须长期应用颈托，有助于皮瓣的保持和增长。有文献报道，皮瓣移植后辅助应用颈部支架，皮瓣在宽度上可以明显增长，最多可增加89%。笔者在随访中也发现了皮瓣增宽的现象，具体数值需进一步长期观察。
⑧15例患者中，有4例供区瘢痕较为明显，与局部张力过大有关。为此，对于瘢痕较大者，可采用供区扩张皮瓣。肩部明显瘢痕增生是此皮瓣的最大缺点，因此，对于能够接受扩张皮瓣Ⅱ期手术的患者，采用扩张法行皮瓣分期移植应作为常规，以减少供区瘢痕，改善手术效果。
通过临床应用证实，锁骨上筋膜皮瓣属于有恒定血管支配的轴型皮瓣，可以用于修复颈部瘢痕挛缩畸形，操作简便，供瓣区面积大，色泽和质地与颈部相近，可以作为该畸形的常规治疗方法之一。
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