溶瘤综合征
在血液内科层流病房轮科时见到的很有意思一个病例，别看这个从字面上就能够理解的疾病最终结局好像有惊无险，治疗的时候一旦放松警惕，就让你措手不及，可谓是步步惊心！只有当看到病人的情况一天一天地好起来，我才慢慢松了一口气。忍不住想要回顾一下“如临深渊、如履薄冰”的全过程，与大家分享~
患者为青年男性，24岁主诉腹痛、腹胀3月，气促2周，加重伴咳嗽1周。现病史患者于年8月5日无明显诱因出现腹痛，无腹胀、腹泻、恶心、呕吐不适，医院急诊科行腹部立位平片（无膈下气体及肠管扩张积气）及腹部B超（右下腹声像改变考虑阑尾脓肿）检查后，考虑诊断“阑尾炎”，住院予消炎等对症支持治疗1周后腹痛好转出院。
患者出院后出现腹胀，伴小便次数增多，无腹痛、呕吐、便秘，医院门诊消炎治疗后腹胀较前好转，后未予特殊处理。
10月中旬患者腹胀再次加重，并出现活动后气促，休息后可缓解，无发热、盗汗、胸闷、咳嗽咳痰。
10月20-25日先后于我院呼吸内科、消化内科及血液内科门诊就诊，先后行肺部及腹部CT提示“肺部占位，双侧胸腔积液；腹盆腔软组织肿块，腹水”，骨穿提示“骨髓增生活跃，原幼淋占20%，见胞浆空泡。Burkitt淋巴瘤？”
期间出现气促加重，休息时不缓解，伴阵发性咳嗽、咳痰，痰为白色粘稠状，量少、无血丝，伴心慌、腹胀，平卧时气促加重，伴右下胸部隐痛，无发热、胸闷、下肢水肿。
10月26日于我院放射介入科住院行肺肿块穿刺活检。
为求进一步诊治，于年11月3日收入我院我科。
起病以来，精神可，食欲可，睡眠一般，小便正常，大便每天3次，有黑便，体重近两个月减轻5Kg。
既往史发现血压升高2个月，最高/mmHg，未予治疗，平日未监测血压。否认其他病史。
余个人史、家族史等无特殊。
体格检查T：36.6℃
P：bpm
R：22bpm
BP：/mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，全身浅表淋巴结未触及肿大。扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双上肺呼吸音清，双下肺呼吸音低，可闻及散在干性啰音。心率次/分，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，右下腹可触及一直径约15cm的腹部包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双肾区无叩痛。双下肢无浮肿。
辅助检查10月21日
肺部CT：1.前纵隔占位并临近肺组织部分膨胀不全，前纵隔内肿大淋巴结，性质待定：畸胎瘤？其他？2.双侧少量胸腔积液并双下肺部分膨胀不全；3.腹水，腹腔异常密度影。
10月26日
肺部+腹部CT+增强：腹盆腔软组织肿块伴邻近肠壁增厚，右中肺肿块，肠系膜、腹膜后、纵隔淋巴结增大，腹水，双侧胸腔积液，考虑淋巴瘤或其他恶性肿瘤可能性大。
10月26日
骨穿：骨髓增生活跃，原幼淋占20%，见胞浆空泡。Burkitt淋巴瘤？请结合相关融合基因检查。
入院诊断1.肺部占位查因：
非霍奇金淋巴瘤？
急性淋巴细胞白血病？
2.肺部感染
3.多浆膜腔积液入院后检查三大常规：WBC21.52×/L↑，Hbg/L，PLT×/L；尿隐血++，尿蛋白+；大便常规OB+
血生化：ALB36.2g/L↓，BUN8.13mmol/L↑，UA.3umol/L↑，LDH.5u/l↑，CO2CP10.7mmol/L↓，IP2.02mmol/L↑，余大致正常
其他：凝血功能：D二聚体ng/ml↑，纤维蛋白降解产物6.46ug/ml↑；PCT0.24ng/ml↑；CRP26.8mg/l↑；病毒全套：单纯疱疹病毒抗体IgG+；T淋巴细胞亚群：T淋巴细胞（CD3+）比例49%↓，Th淋巴细胞（CD4+）23%↓；ESR、HIV、梅毒、EB病毒、肝炎全套无明显异常
心电图：窦性心动过速
心脏彩超：三尖瓣轻度返流，心包少量积液，左室顺应性减退，收缩功能测值正常范围
肺肿块活检：恶性淋巴瘤，瘤细胞免疫学表型：LCA（-），Vim（-），Syn（-），CD56（-），CK（-），TTF-1（-），Ki-67（90%+），P53（-），MPO（-），CD43（-），CD8（-），CD5（-），CD4（灶性+），CDla（-），CD99（灶性+），CD3（-），CD20（+），CD（-），TdT（-），CD34（-），CD2（-），CD10（+），Mum-l（-），EBER原位杂交（-），支持非霍奇金恶性淋巴瘤：弥漫性大B细胞淋巴瘤（生发中心型）。
骨髓检查
FISH检查提示存在MYC重排
融合基因BCR-ABL低于检测下限
染色体核型分析免疫分型治疗DAY1-3
分别予地塞米松10mg、CTXmg+地塞米松10mg、CTXmg+泼尼松30mg×2d化疗，患者化疗后出现腹胀加重表现，尿量减少（24小时尿量-ml），第1-3日化验结果：尿酸-umol/l、肌酐82.3-.4umol/l、血磷2.02-3.2mmol/l，均于短时间内快速上升；血钙2.14-2.05mmol/l，呈下降趋势；经积极予水化、利尿、碳酸氢钠碱化尿液、别嘌醇降尿酸等治疗无效。
DAY3-13
先后行6次血液透析治疗（含2次血液透析+滤过），患者各项生化指标短暂上升后逐渐下降，第7日复查肺部+腹部CT提示“较前CT腹盆腔软组织块影数目明显减少、体积明显缩小，右肺中叶软组织肿块影基本消失，胸腹水较前增多”。
DAY14-15
复查尿酸umol/l，肌酐.7umol/l↑，血磷0.97mmol/l，血钙2.25mmol/l，LDHu/l↑，24小时尿量3ml。第15日复查肺部+腹部CT提示“腹盆腔软组织块影数目较前进一步减少并体积较前缩小，胸、腹水吸收好转，双肾体积较前增大并密度减低，性质待定”。
LDH下降提示患者肿瘤负荷已下降，肌酐及尿酸较前降低、尿量增多提示肾功能较前好转，CT结果提示淋巴瘤肿块较前明显减小。
DAY16-21
予R-CHOP方案化疗，辅以水化、积极利尿、碱化尿液、抑制尿酸形成等对症支持治疗，每日尿量保持在0ml以上，患者腹胀较前明显好转，肌酐、尿酸、血磷下降至正常。
DAY22
复查尿酸.2umol/l，肌酐95.8umol/l，血磷1.09mmol/l，血钙2.09mmol/l，LDH.9u/l↑，24小时尿量ml。复查肺部+腹部CT提示“腹腔及腹膜后淋巴结肿较前稍缩小，胸腹水吸收好转。双肾浸润大致同前。双肺渗出性病变较前好转”。
治疗回顾肺部CT
10-25
11-9
11-17
10-24
腹部CT
10-25
11-9
11--24
出院诊断讨论溶瘤综合征肿瘤溶解综合征（tumorlysissyndrome,TLS）是指对化疗敏感的肿瘤或体积较大的肿瘤经治疗后，大量肿瘤细胞破坏，释放其内容物所致的一组代谢异常症侯群，主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。
TLS好发肿瘤淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤多见，偶尔也发生在低度恶性、中度恶性NHL和HD。血液病
急性淋巴细胞白血病最常见。偶尔发生于慢性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。实体瘤
较少见，偶有报道可发生在转移性乳腺癌、小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌。TLS风险因素高肿瘤负荷。
高级别肿瘤且细胞转换速度快。
已经存在肾功能受损或肿瘤侵犯肾脏。年龄增大。
使用高活性、细胞周期特异性药物治疗。
同时使用增加尿酸的药物如酒精、维生素C、阿斯匹林、咖啡因、顺铂、二氮嗪、氢氯噻嗪类利尿药、肾上腺素、乙胺丁醇、左旋多巴、甲基多巴、烟酸、比嗪酰胺、吩噻嗪类药物或茶碱类药物。
TLS病理生理TLS临床表现恶心、呕吐、嗜睡、水肿、液体过剩、充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛性痉挛、手足搐溺、晕厥和突然死亡。临床表现可在化疗前出现，但更常见是在细胞毒药物化疗后12-72小时内发生。
TLS诊断TLS预防判断是否为高危患者：根据肿瘤类型、肿瘤负荷、血尿酸水平、LDH水平、肾功能等指标。
促尿酸排泄：别嘌呤醇、拉布立酶。
积极水化：补液ml/d以上，保持高尿量。
不推荐碱化尿液：原因是碱化尿液后黄嘌呤及次黄嘌呤溶解度下降，易形成嘌呤结晶（别嘌呤醇治疗期间）沉积阻塞肾小管。
TLS治疗水化、促进排尿：每天液体量保证3L/m2，尿液ml/m2/h，保证电解质平衡。如果尿量不达标，需评估补液量，并注意有无尿路阻塞（需紧急干预），尿量减少是肾功恶化的先兆，给予速尿0.5mg/kg，不推荐碱化尿液。
高尿酸血症：别嘌醇主要用于预防，但不适合已出现的TLS，应给予拉布立酶0.2mg/kg/d，静脉输注，持续3-7天。
高磷低钙：如果水化和拉布立酶都不能预防高磷发生，最好的办法就是透析，P≤1.62mmol/L时可不处理。无症状的低钙无需处理，Ca≤1.75mmol/L或较基线减少25%需监测心脏，如果出现症状如心律失常、惊厥、强直等给予葡萄糖酸钙50~mg/kg治疗。
高钾：当K≥6.0mmol/L或较基线增加25%需监测心脏，出现心脏毒性时可葡萄糖酸钙治疗。K≥7.0mmol/L时为急症，需血液透析治疗。
血液透析：如果上述治疗不能阻止肾功恶化，或有明显的水过载，或有高钾、高磷、高尿酸和低钙，则需要血液透析。
这是在血液内科轮转时遇到的很有意思的病例，所以想总结出来和大家一起分享。不知道大家是不是和我一样，很喜欢这种从临床上见到有意思的案例，然后从中学到东西的感觉。有的时候觉得带着目的翻一翻书，查阅一些资料，还是很有成就感的呢~
作者廖佳芬（级内科住院医师）
审校血液内科邓明扬老师
编辑莞尔医笑
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