本文来源：中华医学杂志,,99(26):-.
再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA）是一种骨髓造血功能衰竭综合征，以骨髓造血功能低下、全血细胞减少为特征，自年PaulEhrlich报道AA以来，AA发病机制和治疗研究都取得了巨大进展，其发病机制至今尚未完全明确。多数学者认为其主要发病机制为造血干细胞缺陷、造血微环境及免疫异常，即"种子、土壤、虫子"学说，但仍有一些新的问题尚待解决。
一、AA是一种
免疫介导的骨髓衰竭症
最初研究发现AA骨髓病理出现脂肪组织替代造血组织、造血干祖细胞减少和骨髓免疫损伤，提出了AA发病机制的种子、土壤和虫子理论。近些年的研究进一步深化了该理论，认为T淋巴细胞功能亢进及其分泌杀伤型细胞因子增多，导致造血干祖细胞损伤，凋亡增多，造血干细胞数量减少是AA发病机制的始动环节（虫子理论）。"种子"的减少是这种免疫损伤的结果。"土壤"的破坏也是由于T淋巴细胞功能异常导致支持造血组织细胞损伤的结果。临床应用抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白联合环孢素免疫抑制治疗，AA患者造血恢复很好地诠释了这个理论。
二、如何看待克隆性造血
与AA的关系
从X染色体失活方式、染色体异常到新一代测序技术，随着检测技术的提高，AA患者检测出克隆性造血的比例也逐渐升高。伴克隆性造血的AA与低增生骨髓增生异常综合征（MDS）的鉴别更加困难。如何看待这个问题，学界目前还有争议。我们认为还要从两个疾病的本质出发，才能正确看待这个问题。由于历史原因和不同学者提出了AA和MDS的概念，所以导致了两个疾病的概念有部分重叠，使少部分患者的诊断出现问题。但近些年通过细化两个疾病的概念，重新对两个疾病的定义进行了修订。AA是一种免疫介导的骨髓衰竭症，是血液系统良性疾病。MDS是一种恶性克隆性疾病，本质是肿瘤性疾病。低增生MDS是由于恶性克隆及其导致的异常骨髓微环境导致的骨髓衰竭症。AA与MDS的最主要区别是后者有癌性克隆造血证据。
克隆性造血分为多克隆性造血、寡克隆性造血和单克隆性造血。造血干细胞逐步分化为成熟血细胞具有一定的克隆性，一个造血干细胞能分化成为多个成熟血细胞，但造血干细胞具有多克隆性。正常情况下造血保持多克隆性。在外界环境因素和（或）机体内部因素刺激下（如AA中疾病始动因素病毒、免疫异常和造血微环境改变等），部分克隆受到抑制，部分克隆出现相对增殖优势，逐步出现寡克隆造血，导致克隆偏倚状态。寡克隆造血或者极少部分多克隆造血一旦出现细胞增殖基因突变，导致这类基因持续激活，出现单克隆增殖的绝对优势，出现单克隆造血。
AA由于骨髓衰竭，导致骨髓造血压力增加，错配修复时间长、任务重，基因突变率增高。另外，为适应免疫损伤的压力，造血干细胞可能通过突变的方式逃避免疫攻击。因此，AA的造血干细胞及其发育而成的成熟血细胞检测出突变的概率增大。但这种突变最大限度是寡克隆造血的范围。如果已经出现了单克隆造血，就不应该属于AA的范围，而应该归入MDS的范畴。即使不能满足目前MDS的诊断标准，至少也要归入CCUS（意义未明的克隆性血细胞减少）。
三、精确诊断对于AA的重要性
AA的精准诊断对于研究AA的发病机制和治疗都十分重要。首先，只有在诊断准确的AA患者进行的研究数据才能反映AA的本质；如果从表面是骨髓衰竭症的其他疾病得到的数据，有可能歪曲AA的本质，从而产生错误的概念。例如，低增生MDS如果错误诊断为"AA"，研究结果就显示，这类"AA"存在病态造血，CD34+细胞不少，存在常见髓系突变（TP53、RUNX、RAS等）。同样，CCUS和意义未明的血细胞减少（ICUS）也不是AA，这些疾病的混淆纳入，也会导致AA发病机制研究的混乱。B淋巴细胞增殖性疾病或者功能异常性疾病也会导致抗体和补体介导的造血细胞损伤，从而引起骨髓衰竭和外周血细胞减少。如何精准地诊断这些疾病，将真正的AA纳入研究，才能从本质上阐明AA的发病机制，去除不和谐的"杂音"。
AA的精准诊断对于其治疗也十分重要。针对"虫子"导致的大部分AA患者，利用去除"虫子"的联合免疫治疗[ATG（抗胸腺细胞球蛋白）/ALG（抗淋巴细胞球蛋白）+CsA（环孢素）]即可治愈疾病。这部分患者中T淋巴细胞功能亢进，存在阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆、部分细胞存在BCOR和BCORL突变，6PUD和13q-的患者疗效好，预后好。而存在常见髓系肿瘤突变、-7/7q-等所谓"AA"患者对于免疫治疗疗效差，应该从AA"出局"并及早考虑针对突变克隆的治疗，如造血干细胞移植。对于存在常见老年性突变（TET2、ASXL1和DNMT3A）的AA患者，说明患者造血干细胞在内的细胞老龄化增高，免疫治疗虽然可能有效，但远期疗效可能较差，骨髓恢复程度不完全，甚至可能向MDS进展。针对少部分AA患者，可能存在细胞修复基因或者免疫调节基因异常，使其造血干细胞更容易导致免疫损伤或者免疫激活调控异常，这部分AA应用调控这些基因的药物和基因调控方法可能有效。若能发现这部分患者的共同机制靶点及治疗方法，也可能将其独立命名。
四、如何看待AA治疗的
一些新探索
1．造血干细胞移植（HSCT）：
HLA相合同胞供者HSCT治疗重型再生障碍性贫血（SAA）取得了很好的疗效，尤其是年轻患者。预处理方案中的ATG、环磷酰胺等药物和移植后移植物抗宿主反应（GVHD）预防的甲氨蝶呤和环孢素等药物具有免疫抑制作用，可以针对AA作用于发病机制中的"虫子"环节。外源性造血干细胞的输入针对"种子"环节发挥作用。外源性造血干细胞分化成熟的免疫细胞及其分泌的细胞因子可以改变造血"土壤"。骨髓来源HSCT除了可以提供造血干细胞外，还可以提供快速分化的造血祖细胞，支持短期造血的恢复，减少感染率和出血率。骨髓还可能提供组织特异性免疫细胞和造血支持细胞，这类干细胞不是由造血干细胞发育而来，它们可以维持干细胞特性，并发育分化为骨髓组织特异性细胞，如组织特异性巨噬细胞、内皮细胞、间充质细胞等。
近些年，由于同胞供者缺乏，半相合、脐血和无关供者移植治疗SAA的探索逐渐增多，也取得了一定疗效，同时也产生了一些问题，包括移植后GVHD。这些方法可以针对SAA的某些发病环节发挥治疗作用，仍需要多中心临床数据的验证。
2．免疫抑制治疗：
ATG/ALG联合CsA免疫抑制治疗是老年AA、NSAA（非重型再生障碍性贫血）和无合适供者年轻SAA的首选治疗。ATG/ALG的来源有马、兔和猪。欧美的数据多显示马ATG优于兔ATG，亚洲的数据多显示两者无明显差异。并且马ATG在包括我国在内的大多数国家无供应。猪ALG是我国独有的产品，目前资料显示，其疗效至少不劣于兔ATG。第三个免疫抑制剂的联合并不能增加疗效，包括霉酚酸酯、雷帕霉素、CD52单抗、CD20单抗等。但对于不能应用ATG/ALG的患者，环孢素联合其他免疫抑制剂或者其他免疫抑制剂的联合是否可以增加疗效，还需要深入研究。
3．干细胞刺激：
以艾曲泊帕为代表的血小板生成素受体激动剂治疗AA取得了一定疗效。艾曲泊帕已被批准治疗初治和难治AA，提高疾病的缓解率。其刺激造血干细胞增殖的机制包括：维持和刺激造血干细胞数量和功能，减轻干扰素-γ对造血干细胞的破坏；减少干扰素-γ和肿瘤坏死因子α的分泌，增加转化生长因子β分泌，通过免疫调节造血；降低树突细胞的抗原提呈作用，巨噬细胞亚型转换，增加调节性B细胞和T细胞的分泌，增加免疫耐受；调节细胞内外铁代谢。目前，多个中心的临床数据证实了艾曲泊帕在部分难治SAA的疗效，但是否提高初治SAA联合免疫抑制治疗的疗效结果还不一致，有待于欧洲多中心临床试验的数据结果。
4．调节造血微环境：
随着研究水平的升高，发现骨髓微环境在维持造血方面发挥重要作用。无论是ATG/ALG、环孢素，还是其他免疫抑制剂，都有可能通过调节造血微环境发挥作用。作用于骨髓微环境中的间充质细胞、内皮细胞、巨噬细胞、脂肪细胞和成骨细胞等的小分子物质对于AA的造血恢复有利。这方面的研究需要深入突破。
5．端粒调节：
AA造血干细胞减少的原因除了外界因素外，是否也存在其本身异常容易导致被攻击，或者干细胞维持、分化功能异常，干细胞端粒和端粒酶异常或者其他DNA修复基因/蛋白异常？雄激素能增加端粒长度，减少端粒的损耗，治疗AA有一定疗效。AA患者端粒/端粒酶异常学说有下列问题：是先天性还是后天获得？出现在造血干细胞还是淋巴细胞？从AA无明显家庭聚集性及雄激素能改善之推论后天获得性可能性大。我们研究初步结果也提示该异常时淋巴细胞异常的结果。
AA是一种T淋巴细胞功能亢进，导致具有易感性的造血干细胞损伤凋亡，和支持造血的骨髓微环境改变，使造血干细胞和祖细胞减少，外周血细胞减少的骨髓衰竭症。靶向发病环节的各种治疗方法都可能具有一定疗效。未来针对这些环节的治疗有待于进一步深入研究。
本文编辑：周阳
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