1.少见性肿瘤，症状非特异
PCNSL占原发脑肿瘤的3%-4%，占结外淋巴瘤的4%-6%，近年来发病率有所上升。PCNSL大多数为高侵袭性弥漫性大B细胞淋巴瘤，多发生于老年人，中位发病年龄为60岁。由于病变部位不同，PCNSL患者临床表现复杂多样，如头晕、头痛伴恶心呕吐、肢体无力及语言障碍伴或不伴全身症状。绝大部分PCNSL需手术切除病变组织或立体定向活组织检查才能够确诊。PCNSL预后较差，未经治疗总生存期（OS）仅为1.5个月，经过治疗的患者5年OS率为15%-30%[1]。2.头部增强MRI，流程参考NCCN
头部增强MRI是目前PCNSL诊断和疗效评估最为常用的检测方法，PET-CT在PCNSL诊断方面具有良好敏感性与特异性，且中期PET-CT转阴可能提示预后良好。对于疑诊PCNSL患者，多采用立体定位导航穿刺活检术。
PCNSL患者对糖皮质激素敏感，活检前应尽量避免使用糖皮质激素。脑脊液检查适用于无法活检的患者，除细胞学发现肿瘤细胞外，流式细胞术结果也可作为诊断依据，结合.V3版《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南：原发中枢神经系统肿瘤》，诊断流程具体见图[2]。
图1.PCNSL的诊断流程3.治疗
3.1手术治疗
单纯的手术治疗无法延长PCNSL患者生存期，且对PCNSL患者有极大的挑战，目前认为外科手术仅限于PCNSL患者活检或紧急减压。
一项入组例PCNSL患者的III期临床随机试验结果显示手术活检病人无进展生存期(progression-freesurvival,PFS)和OS与肿瘤全切除或次全切除病人相比明显缩短[3]。尽管该研究表明肿瘤切除可以改善PCNSL患者的预后，然而此试验为回顾性试验且存在诸多偏倚，因此目前除危及患者生命，手术切除仍不推荐。
3.2全颅脑放疗(whole-brainradiotherapy，WBRT)
在大剂量甲氨蝶呤使用前，WBRT为主要治疗手段，有较好的疾病缓解率。同时作为巩固治疗，也显示出不错的疗效，但是毒性相对较大。一项入组例PCNSL患者的回顾性研究结果显示总反应率可达90%，但OS仅12-18个月，患者易复发且5年OS＜20%[4]。
一项入组52例PCNSL患者的前瞻性研究评估了甲氨蝶呤、依托泊苷、卡莫司汀、甲泼尼松龙(MBVP)联合放疗(RT)治疗PCNSL患者的安全性和疗效。研究结果显示所有患者的中位随访时间为27个月，1例患者在治疗前进展死亡，5例患者在治疗期间死亡，4例患者在化疗1个周期后接受放疗，42例患者完成全部治疗。52例患者的总有效率为81%，中位OS为46个月，2例未达到客观缓解标准的患者生存超过1年，11人死于肿瘤，5人可能与治疗有关，1人死于晚期脑白质病，1人死于并发疾病。该研究显示联合放疗可以提高患者缓解率，但是毒性随着病人年龄和放疗剂量增加而增加，表现为记忆力下降、认知功能损伤、步态障碍、痴呆等症状，严重影响病人生活质量[5]。
3.3化疗
PCNSL对化疗敏感，大剂量甲氨蝶呤可穿过血-脑屏障发挥作用，是PCNSL诱导治疗的基础用药，且联合化疗效果要优于单药。虽然PCNSL治疗取得很大进展，但关于最佳治疗方案尚未达成统一共识。专家一致认为，大剂量甲氨蝶呤是综合治疗的基础，联合化疗或放疗需根据病人具体情况而定。
加入大剂量阿糖胞苷的疗效和安全性可以从一项入组79例PCNSL患者的随机、开放的II期临床研究评估中了解。该研究结果显示，阿糖胞苷联合甲氨蝶呤方案可使CR率从18%提高到46%，PFS从3个月延长至18个月，与单独大剂量甲氨蝶呤相比，大剂量阿糖胞苷加大剂量甲氨蝶呤可改善预后，且毒性可接受[6]。
另一项入组95例PCNSL患者的随机、开放的II期临床研究评估了两种不同治疗方案的疗效。该研究中95例被随机分配以下两组：48例为替莫唑胺联合甲氨蝶呤（A组），47例为甲氨蝶呤联合甲基苄肼、长春新碱和阿糖胞苷（B组）。两组1年PFS均为36%，中位PFS分别为9.5个月(95%CI5.3-13.8)和6.1个月(3.8-11.9)。B组中有82%(95%CI68-92)的患者出现了ORR，而A组中有71%(55-84)的患者出现了ORR。B组的中位OS为31个月(95%CI12.2-35.8)，A组的中位OS为14个月(8.1-28.4)。两组在毒性作用方面没有明显差异[7]。
一项入组62例未经治疗的PCNSL患者的回顾研究比较大剂量甲氨蝶呤加替莫唑胺(MT方案)和利妥昔单抗加MT(RMT方案)的疗效和安全性，研究结果显示RMT组2年和5年PFS分别为81.3%和53.3%，MT组分别为46.5%和29.1%(P=0.)。RMT组2年和5年OS分别为82.3%和82.3%，MT组为65.7%和50.0%(P=0.)。多因素分析表明，治疗方案(RMTvsMT)是PFS和OS的独立预后因素，该研究表明联合利妥昔单抗可改善患者预后[8]。
3.4自体干细胞移植
造血干细胞支持下联合使用高剂量化疗可以达到较好的治疗效果，同时大剂量化疗加自体干细胞移植作为新的巩固治疗方案被提出。
一项入组例60岁以下PCNSL患者的II期随机实验评估了WBRT和ASCT两种巩固治疗方案的效果和治疗相关毒性，结果显示WBRT和ASCT的2年PFS占比分别为63%和87%，4年OS分别为64%和66%。该研究表明两者均是有效巩固治疗方案，但考虑到WBRT的高复发率和神经毒性，ASCT似乎是一个更有效的替代方法[9]。
3.5新药
目前可用新药主要包括伊布替尼、来那度胺、泊马度胺等，根据临床具体情况选择用药。
一项入组52例伊布替尼单药治疗PCNSL患者的II期临床试验研究结果显示50%病人有临床反应，其中10例获得CR。安全性方面，除常见副作用外，2例病人出现肺曲霉菌感染。一项入组50例接受来那度胺和利妥昔单抗治疗PCNSL患者的临床研究结果显示67%达到缓解，中位PFS为8.1个月，中位OS为19.2个月。来那度胺与利妥昔单抗联合有较好反应率，但持久缓解的效果有限[10]。
4.小结
原发性中枢神经系统淋巴瘤大多数为高侵袭性弥漫性大细胞，主要来源于B细胞，此外还包括T细胞淋巴瘤、低级别淋巴瘤、原发性眼内淋巴瘤等罕见分型。
对于PCNSL的治疗，目前主要的治疗方法是以甲氨蝶呤为基础的化疗，通常还会与其他形式的化疗或RTX联合使用，但目前临床公认的最佳的治疗方法未确定。通过优化目前治疗方案,特别是一线治疗方案，PCNSL患者的预后还有相当大提升空间，同时更需要多学科合作以实现PCNSL的精准诊疗。
相关阅读参考文献
[1]KasendaB,FerreriAJ,MarturanoE,etal.First‐linetreatmentandout