本文原载于《国际呼吸杂志》年第22期
本文作者：何正强傅应云李亚珍王苑玲李秀媚
肺癌是目前世界上发病率和病死率较高的恶性肿瘤，早期发现和诊断对肺癌预后具有非常大的影响。对于直径3cm肺部肿块，肺癌的可能性相对较大，影像学特征比较明显，容易作出判断；而直径≤3cm的肺部结节往往处于肺癌早期，影像学缺乏特异性。我国于年发布的《肺部结节诊治中国专家共识》就强调对肺结节患者进行恶性肿瘤概率的评估管理[1]。支气管腔内超声(endobronchialultrasonography，EBUS)最早应用于引导活检，包括经支气管纵隔淋巴结穿刺活检和肺活检[2]。目前国内外兴起应用EBUS回声特征来预测肺部病变的良恶性[3,4,5,6]，但针对肺部结节的研究仍非常少。本研究通过分析肺部结节的EBUS回声特征来评估其对肺部结节良恶性病变的预测价值。1 对象与方法1.1 研究对象医院呼吸与危重症医学科内镜室年3月至年3月经过EBUS检查的例肺外周结节影患者的完整资料。所有患者术前行血常规、凝血功能、CT检查。术前查阅CT图像，评估目标病灶大小和位置，取其最长直径作为病灶大小数值。所有患者在EBUS引导下经支气管镜肺活检病理诊断。活检结果与临床不符合者行CT引导下经皮穿刺肺活检或外科手术；活检结果为非特异性炎症病变，治疗后随访3个月以上。排除标准：出凝血功能异常者；严重心肺功能不全者；有麻醉药物过敏史者；术前支气管镜检查发现气管支气管腔内异常病变者。所有患者术前签署知情同意书。
1.2 检查设备支气管镜(型号：日本OlympusBF-或OlympusBF-PF)；微型超声主机(型号：EndoEchoEU-ME2，日本Olympus公司)；超声探头驱动装置(型号：MAJ-，日本Olympus公司)；腔内超声环扫探头(型号：UM-S20-17S，日本Olympus公司)。
1.3 检查方法1.3.1 EBUS检查方法和图像收集
术前准备同常规支气管镜检查，检查前禁食、禁饮水4～6h，术中患者采取仰卧位，监测血氧饱和度和心率，鼻导管吸氧，建立静脉通路，术中给予咪达唑仑和芬太尼类药物镇静、镇痛。支气管镜插入气道后完成常规支气管镜检查，然后根据胸部CT初步确定肺外周结节位置，超声探头经支气管镜通道送入病灶相对应支气管，启动超声扫描，术者缓慢、匀速在病灶区域进出超声探头，观察超声图像，并在相邻的细支气管行EBUS检查以获取最佳的超声图像，如探头贴壁不佳，出现空气干扰的伪像，可通过支气管镜操作通道注入生理盐水，所得图像存于计算机存储系统内。
1.3.2 超声图像分析
对每个EBUS图像分析是否存在以下3种回声特征：连续性边缘、支气管充气征、内部结构异质性。根据这3种回声特征分析预测肺部结节的良恶性。①连续性边缘：肺结节边缘和邻近肺组织之间是否存在连续清晰的边缘线(图1)；②支气管充气征：在超声探头进出病灶过程中是否观察到点状或短线状高回声征，此征象为病灶内存在支气管充气征(图2)；③异质性：病灶内部结构EBUS回声呈强弱基本一致的回声为均质性，如EBUS回声强弱不一为异质性(图3)。为了确定患者的EBUS图像是否存在这3种特征，由2名资深支气管超声检查医师对所有图像进行独立判断，阅图完毕后比较结果，结果不一致时通过讨论达成统一意见。
1.4 统计学分析采用SPSS15.0统计软件包进行统计学分析。使用χ2检验比较各变量在恶性或良性病变之间的差异。采用OR和95%CI来评估显著性因素的价值。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 肺结节病理学资料例肺结节患者中孤立性结节86例(83.50%)，2个以上肺结节患者17例(16.50%)。结合组织病理学结果的最后诊断显示，其中65例是恶性肿瘤，38例是良性病变。恶性肿瘤中，腺癌52例(80.00%)，鳞癌7例(10.77%)，小细胞癌2例(3.08%)，肺淋巴瘤1例(1.54%)，结肠癌肺转移1例(1.54%)，鼻咽癌肺转移1例(1.54%)，肾透明细胞癌肺转移1例(1.54%)。良性病变中，结核10例(26.32%)，肺脓肿3例(7.89%)，炎性假瘤4例(10.53%)，隐球菌病2例(5.26%)，曲霉菌球2例(5.26%)，错构瘤1例(2.63%)，机化性肺炎3例(7.89%)，炭末沉积征及纤维化1例(2.63%)，非特异性炎症12例(31.59%)。
2.2 3种EBUS回声特征对预判恶性肺结节的统计结果例肺部结节EBUS图像中，57例(87.69%)恶性结节和31例(81.58%)良性结节存在连续性边缘，差异无统计学意义(OR＝1.，95%CI：0.～4.，P0.05)；43例(66.15%)恶性结节和17例(44.74%)良性结节缺乏支气管充气征，差异有统计学意义(OR＝2.，95%CI：1.～5.，P0.05)；29例(44.62%)恶性结节和9例(23.68%)良性结节病灶内部结构呈异质性回声，差异有统计学意义(OR＝2.，95%CI：1.～6.，P0.05)。说明缺乏支气管充气征和异质性回声对肺结节良恶性有较高的预判价值，而边缘线是否连续完整对肺结节良恶性的预判价值不高。
2.3 3种EBUS回声特征对恶性肺结节的预测值统计结果从单一EBUS回声特征来看，连续性边缘在预测恶性结节的敏感度为87.69%，但特异度不高(仅18.42%)。缺乏支气管充气征预测恶性结节的敏感度和特异度分别为66.15%和55.26%，阳性预测值为71.67%。异质性回声预测恶性结节的敏感度不高(44.62%)，但特异性高(76.32%)，阳性预测值为76.32%。缺乏支气管充气征联合异质性回声可以提高诊断特异度(达92.11%)，阳性预测值提高到86.36%，但敏感度不高(仅29.23%)。见表1。
3 讨论肺部结节相对于体积较大的肺外周型病变，诊断上更为困难，明确其为良恶性病变往往依靠支气管镜肺活检、CT引导性穿刺活检，甚至胸腔镜手术等。年美国胸科医师协会循证临床实践指南就指出对体积较小的周围型病变的处理措施应突出强调病变恶性概率估算的重要性。我国于年发布的《肺部结节诊治中国专家共识》也强调应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查，以充分体现肺结节的形态学和/或功能学特征、评估各种替代管理的相关风险，并征求患者的意愿进行评估和管理[1]。胸部X线和CT虽然在鉴别病灶良恶性上有一定作用[7]，如肺结节出现钙化、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征提示恶性结节可能[8]，但对体积小的肺部结节在鉴别良恶性质上仍较为困难。EBUS作为一种新兴呼吸介入技术，通过支气管镜到达肺外周病灶内部或最近位置进行扫描，可以清晰显示病灶及其内部的细微结构，为肺周围型病灶的诊断提供了一种新的方法和途径[2]。研究显示，EBUS回声特征与病变组织病理学改变密切相关[5]。Kurimoto等[9最早建立了一个对病灶内部结构的支气管超声图像特征的分类系统，作为鉴别良恶性病灶的检查手段，如点状或线性高回声征、异质性或均质性。国内外越来越多的学者研究各种EBUS图像特征对鉴别良恶性的价值，包括病灶边缘特征、血管征象等[3,6,9]，但针对肺部结节研究比较少见。本研究选择了3种常见并且易于识别的EBUS回声特征，评估其对肺部结节的良恶性预判价值。
恶性肿瘤一般表现为快速膨胀性生长，瘤体迅速增大挤压周围正常肺组织，形成薄层肺萎缩带，这是恶性肿瘤边界清晰的原因之一[6,9]。恶性肿瘤由于浸润性生长，组织内部一般含气极少甚至不含气体，与周围含大量气体的肺组织比较，两者声阻抗差别明显，在EBUS图像中就显示出清晰的病灶边缘[6]。一般炎性病变累及肺间质及肺泡壁多为渗出液和炎性细胞聚集，在炎性扩大的过程中，对周围肺组织影响不一致，在EBUS图像中容易表现为边界不清晰或不连续[6]。但对大部分良性结节性病变例如结核球、曲霉球、炎性肉芽肿等，多为局限性增殖灶病灶，渗出很少甚至无，所以在影像学表现为清晰的边界。本研究结果显示连续性边缘对判断肺结节良恶性价值不高。国内外许多研究认为EBUS图像边界清晰连续提示恶性肿瘤可能[6,10]，这可能与选择的研究对象不同相关。国内外大部分研究针对肺外周型病变，本研究的研究对象为肺部结节。肺结节无论良恶性大部分呈现清晰的边界，少部分病变的局部边界不连续，可能与病变向周边扩散的不一致有关。另外需注意，在EBUS检查过程中有时候发现有些病变边界不完整，可能由于声波的衰减或伪影的干扰，高频探头的穿透力有限，远离探头的病灶部分显示不清。
支气管充气征是病灶内支气管或肺泡内存在残余气体，超声波扫描时气体产生强反射，在超声图像上表现为点状或短线状高回声，多位于病灶外周，有时呈近似同心圆状规则分布[9]。支气管肺癌呈浸润性生长，癌组织往往填充所累及支气管和肺泡，支气管征象比较少见，但肿瘤向周围侵犯也需一个过程，少数支气管未完全填充或者远端阻塞性炎症，也可表现为支气管空气征，而炎性病变往往保持原有支气管形态，更容易形成支气管充气征[9]。本研究结果显示缺乏支气管充气征的肺结节患恶性肿瘤的风险是存在支气管充气征肺结节的2.倍，这与国内外众多研究结果相似[6,9]。肺部结节病灶缺乏支气管充气征对预判良恶性的阳性预测值为71.67%，但敏感度和特异度并不高，分别为66.15%和55.26%，低于其他学者研究。如Kuo等[6]研究发现缺乏支气管充气征对肺外周恶性病变的诊断敏感度和特异度分别为91.9%和62.4%。这可能与肺结节病灶小，所累及的细支气管并不多，所以支气管充气征在良性或恶性肺部结节都相对少见。
恶性肿瘤的生长过程是破坏性的，病灶内部正常肺组织消失，取而代之的是杂乱无规则排列的肿瘤细胞，病灶内各处的肿瘤细胞和间质组织所含比例往往不一致，里面再夹杂坏死、出血、间质纤维化等，致使肿瘤病灶内结构在EBUS图像上容易呈现异质性[9]。而炎性病变一般依然保持正常肺组织结构，至少在组织间隙或肺泡填充炎性细胞或物质，所以良性病变在EBUS图像上多呈现同质性[9]。本研究也表明异质性有助于鉴别肺部结节的良恶性，异质性病灶为恶性肿瘤的风险是均质性病灶的2.倍，而异质性预测恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为44.62%和76.32%，低于Kuo等[6]的研究结果(敏感度和特异度分别为60.5%和93.1%)。原因可能是恶性结节还处于发病早期，一般比较少出现坏死、出血、间质纤维化等现象。本研究显示异质性联合缺乏支气管充气征可以提高诊断恶性结节的特异度(达92.11%)，阳性预测值也可以提高到86.36%。
本研究结果显示EBUS图像特征虽然不能替代活检，但对于预判肺结节良恶性有一定诊断价值，缺乏支气管充气征和病灶内部异质性2种特征提示恶性结节可能，特别是2种特征同时存在时，需高度怀疑恶性肿瘤可能。
（参考文献）
