癌的腹膜转移

消化道肿瘤，如肝癌、肠癌、胃癌以及部分妇科肿瘤，尤其是卵巢癌，经常会出现腹膜转移，继而就会出现大量的腹水。面对腹水，相对积极的做法就是腹腔温热灌注化疗，指将含化疗药物的灌注液，精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，用来预防和治疗腹膜的种植转移、癌性腹水。下图的那些小白点就是

因正常细胞能耐受47℃的高温，而癌细胞43℃仅能维持1小时，癌细胞的进化中为了获取其他的功能而放弃了一些适应环境的能力，比正常细胞更怕热，因而恒温一般选择43℃。但对化疗药物的选择是有讲究的，一般要选择腹腔灌注疗效比较好、副作用比较小而且对原发病有效的化疗药，当然了还有一种偏向姑息和安全的方式是用香菇多糖类的药物替代化疗药。

其一，能让化疗药物直接与肿瘤细胞接触，提升肿瘤局部的有效药物浓度，延长药物作用时间，从而改善肿瘤治疗效果；其二，能降低化疗药物进入体内循环的剂量，从而减轻化疗药物给患者身体所带来的副作用。而且可借助腹腔温热灌注化疗对常见的肿瘤腹腔转移区域或脏器进行直接化疗药物暴露，降低肿瘤转移或术后复发率。

热疗后肿瘤细胞变性、坏死的分解产物及肿瘤细胞产生的大量热休克蛋白(HSP)，能刺激机体免疫系统产生免疫反应，增强抗肿瘤免疫功能。

医院做过试探，要么是在术中顺路做个热灌注，要么是术后次日做个。不过有如下情况的人不建议做腹腔温热灌注化疗：严重心脑血管病、明显肝肾功能衰竭者、腹腔内广泛粘连、呼吸心跳不稳、恶液质病人、肠梗阻、手术后吻合口愈合不良等。

腹膜转移后是难以被观察到的。当ct或pet发现苗头时多半就晚了，随后往往会发展成腹腔广泛转移，随后因为肠系膜失活（神经或平滑肌）可能进一步恶化成恶性肠梗阻。

恶性肠梗阻是一类特殊的肠梗阻,继发于不可治愈的腹腔内原发性恶性肿瘤,或有明确腹腔转移的非腹腔原发性肿瘤,最常见于卵巢癌?结直肠癌和胃癌?由于其恶性度高?生存期短,治疗的主要目的是改善生活质量?治疗方式有手术?静脉营养支持?胃肠减压和应用药物?

恶性肠梗阻在姑息性治疗领域,是外科医生需要面临的重要挑战,其手术治疗高度依赖于病情和外科医师的经验及技术水平?姑息手术的目的在于解除梗阻?恢复进食?改善营养状态,为部分患者进一步治疗创造条件?治疗恶性肠梗阻的手术方式有造口转流?置入支架以及减瘤手术切除病灶（只切原发灶，别的不搭理）等?

然而,腹腔广泛转移的患者,有可能存在多发梗阻甚至闭袢,单纯造口或短路(造口/短路)手术对于改善症状?改善腹腔内环境?快速减轻肿瘤负荷及降低再梗阻风险均效果有限;对于肿瘤生物学行为较好的患者,积极地施行减瘤手术仍可能会带来生存获益?

北肿之前对46例接受手术姑息治疗的结直肠癌腹腔转移导致的恶性肠梗阻患者拉了个实验组术后随访，末次随访时间为年4月。全组46例患者，平均分两组，一批只切原发灶，一批不管病灶只做造口。截至末次随访,有34例死亡,6个月和1年的总体生存率分别为54.5%和29.2%

切原发的中位生存期为11.5个月

不管病灶只造口中位生存期的5.2个月

单因素分析显示,手术方式和有无网膜饼形成与结直肠癌腹腔转移导致的恶性肠梗阻的预后有关?多因素分析结果仍然显示,手术方式和有无网膜饼形成为影响本组结直肠癌腹腔转移导致的恶性肠梗阻预后的独立危险因素

手术可以取得良好的症状改善效果,但术后并发症和病死率较高?相对造口/短路手术,减瘤手术可以获得更高的症状改善率,且不增加术后30d内并发症发生率和病死率;部分经过筛选的可耐受手术的患者可以从减瘤手术中得到生存延长?这表明对于结直肠癌腹腔转移导致的恶性肠梗阻患者,手术仍有相当的临床价值?

对于恶性肠梗阻,由于肿瘤的负荷较重以及全身消耗较大,患者一般状况欠佳,多周期?甚至多线化疗后也难以达到良好的治疗效果,因此,外科医生积极实施手术干预的意愿普遍不高,多以静脉营养以及生长抑素类药物对症支持治疗为主?而仅接受支持治疗患者的中位生存期是以周为单位的,且生活质量显著低下?

姑息性手术的首要目标是缓解症状?恢复经口进食?本组患者整体症状缓解率为76.1%,减瘤手术组也获得了比造口组更高的症状缓解率(91.3%比60.9%)

单发肠梗阻患者可以通过支架?造口解决问题,但多发梗阻的患者可能不得不进行减瘤手术,对于这部分患者,积极减瘤可能会带来生存获益?恶性肠梗阻患者术后症状改善明显?恢复进口进食良好的患者,其生存期显著长于未显著改善者(中位生存期7.1个月比5.1个月),这说明姑息手术虽然缓解症状为目的,但也在一定程度上带来了生存的延长,可能得益于营养状态的改善和后续全身治疗的进行?

然而,恶性肠梗阻的患者具有高度异质性,外科医生在手术前通常很难确定手术方式,只有在术中才能确定是否施行造口/短路手术或者积极减瘤手术,此外还需结合手术医生的技术水平以及患者的意愿?

单因素分析和多因素分析显示,手术方式和有无网膜饼形成为结直肠癌复发转移导致的恶性肠梗阻独立预后因素,这表明术前评估或者术中发现患者网膜饼形成,提示严重预后不良?如下的：年龄?是否手术治疗?腹水?低蛋白血症?原发肿瘤类型被报道是主要的预后因素,最终合并危险因素的多少决定了术后短期并发症发生率和生存期?

肠癌围手医院尝试，技术方面的原因是，有其他声音认为热灌注对5年生存率的影响很小。我的理解是PSM(穿刺孔/刀口转移)发生概率不足1%，围手术期的热灌注（术中或术后若干日）其受益人群就是这不确定的1%和极少数t4患者。受益人群太少！除了这极少数人受益，剩下95%的患者在围手术期做热灌注有过度治疗的嫌疑和可能。

但最恶心的是，你没法知道谁未来将会是这5%。作为外行我觉得，如果术前靠影像预判患者t4概率较大，这个预防性的热灌注是有必要搞的。没必要按常理等术后大病理再做决定。

对于呃已经发现有大量腹水或通过其他方式明确了腹膜转移的患者，因为预后差，实话说，怎么治都很难过五年，只有少数家境不太差，年龄不太老，而且最关键是对药物敏感的患者才能幸免于难，所以发现腹膜出问题后，上不上热灌注对5年生存率影响还真不大。这玩意事后用，也就能延长个一两年寿命，再提高点生活质量。

在经济方面热灌注不进医保而且一次一万起步，这也是阻止它普及的主因。不过有俩折中的路数，但是大院的医生懒得管，而小院普外的医生没把握做。一个是b超引导下的腹腔穿刺置Arrow，但是这种管子用不了太久。

另一个是探查术或腹腔镜手术过程中顺手埋个腹膜透析管。脐上A点放镜头，脐下B点保证管子通到道格拉斯，C点在右侧套环。瑞金年给一帮晚期腹膜转移的患者尝试了这种路数，反馈靠谱，随访期没人凉，术后长期跟进的腹腔治疗很方便。患者既有用热灌注的，也有穷人用腹腔注射化疗的。

反正不管怎么玩都比常规的静脉注射强，因为血-腹膜屏障的存在，静脉药物难以对腹膜病灶产生持续有效的作用。但是腹膜是双相的半渗透性薄膜，输到腹腔里的药是可以渐渐被腹膜吸收进血液的。所以腹腔注射这是兽医对小动物最常用的注射方式，食指拇指一捏，把肚皮揪起来，一针扎进去就完活，根本不用费力找血管，残暴且直接。你以为啥动物都跟兔子一样有个长长的耳朵方便找血管么？

无论胸、脑、腹腔发生积液后都会对患者的预后、生存质量、生存时间有极大损害，在医理上仍未确定积液发生的机制（不像那些野生神医无所不知），但大致的几个因素是可以达成共识的，以腹水为例

1浆膜腔血管通透性改变，大量大分子物质渗出，导致腹腔内液体滞留

2肿瘤细胞进入淋巴系统，淋巴液回流受阻，随后进入腹腔

3恶性肿瘤导致的血容量减少，会激活申诉-血管紧张素-醛固酮系统，水钠滞留

4体质降低引发低蛋白血症加重腹水症状

血管通透性的改变是腹水的基础（以前我提及过钙+维c与通透性的关系）Vegf的增加会提高血管通透性加剧血浆蛋白等大分子的泄露加剧腹水

有研究提及胃肠癌患者的腹水vegf水平显著高于其他疾病，原理未知，胃癌患者中25%，肠癌患者中13%的人会经历这一步（含肝转和淋巴转导致的腹水）。如果不积极处理，根据原发灶位置生存时间存在差别，平均淋巴瘤68周，卵巢癌33周，胃肠道16周

发三组针对癌性腹水的临床试验

北肿的64个癌性腹水分两组，均进行腹腔灌注，每月给药一次，共3个月

A顺铂+贝伐有效率84.4%

B顺铂单药有效率56.3%

所谓有效就是完全缓解+部分缓解这个就不额外复述了，两组各项不良反应的差别无统计学意义（贝伐用量是5mg/kg顺铂60mg/㎡）

我们山东人比北京穷，买不起贝伐，医院做了如下的尝试，每周给药一次，连续3周

70例腹水分两组

A香菇多糖+顺铂有效率77.14%

B顺铂单药有效率54.29%（和北肿那组56.3%很接近了）

香菇联合组的不良反应明显少于单药组（香菇用量4mg/kg顺铂40mg/㎡）

再说一个比咱山东更穷的地，可谓穷乡恶水出刁民，医生的方案设计也那么艰苦朴素有开创精神，医院例患者分两组，每周给药一次，连续3周

A香菇多糖单药有效率65%

B顺铂单药有效率53.3%（和北肿同山东那组很接近）

香菇组无任何不良反应（香菇8mg/kg顺铂40mg/㎡）

顺路提及下对于胸腔积液和脑积液也有上述类似的尝试，均可行

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南京军区福州总院有过如下尝试，算是预防性的

96例胃癌二三期患者分三组均无术前新辅助均无术后放疗术后化疗方案完全相同在术后化疗过程中分别额外额外增加如下步骤两周一次共四次（香菇3mg/kg顺铂40mg/㎡）

　　香菇腹腔热灌注

　　顺铂腹腔热灌注

　　观察组（只做常规化疗不做任何热灌注）

　　一年生存率分别为90.62/88.24/80

　　三年生存率分别为75/70.59/50

　　五年生存率分别为50/47.06/33.33

不良反应方面香菇组和观察组无明显差异

胃癌的转移跟肠癌不一路，肠癌除了直肠末端那几厘米偏爱肺转外，其他的转移部位第一目的地是以肝为主，肺为辅（详见肠癌的转移那一篇）腹膜转移是很少的。而胃癌的远端是远端淋巴/肝/腹膜三者并驾齐驱，腹膜转移概率是肠癌的呃···20倍以上（估的）。所以胃癌二三期患者做预防性的热灌注获益是特别明显的。

香菇这玩意是太菌在几十年前发明的，比我年纪都大，话说美帝扔了大蘑菇之后广岛和长崎几个月里寸草不生活该

结果就在这不毛之地，香菇长势不错，太菌就特好奇，就去研究了，直到研究到年发现香菇里面有一种多糖，能够抗辐射和提升动植物的免疫力。年太菌就把该项成果进行了产业化，试用于癌症患者的身上，起到了良好的效果。年周总理膀胱出了问题后据说还通过香港走私来一些，因为那时两国还没建交。这算是一个久经历史考验的老药了，虽然不是啥新鲜玩意，虽然疗效赶不上一个疗程几万的靶向药，但胜在廉价且毒副作用可以无视

转发下

近日在旧金山开的，节选一点

对于合并同时性不可切除转移灶的结直肠癌患者，在化疗前进行原发灶切除对比单纯化疗是否可以改善总生存，目前仍存在争议。一些回顾性分析显示，接受原发灶切除的患者预后更好，但是尚无前瞻性研究证实这一结果。这是一项随机对照研究，旨在无症状不可切除Ⅳ期结直肠癌患者中，评估化疗前进行原发灶切除对比单纯化疗是否可以改善总生存。

方法

化疗方案为双药+贝伐珠单抗。

结果

年6月~年4月，共例患者随机分组。78例患者分配至原发灶切除序贯化疗组，82例患者接受单纯化疗。例患者在中位随访22个月后，原发灶切除序贯化疗和单纯化疗组的中位OS分别为25.9个月和26.7个月

中位PFS分别为10.4个月和12.1个月

结论

原发灶切除序贯化疗对比单纯化疗未观察到生存获益。因此，对于无症状原发灶且合并同时性不可切除转移灶的患者，不推荐原发灶切除。

个人意见：

我发表下个人观点，之前某篇写过，在转移灶不可切除的前提下，切除肠癌原发灶有俩意义，一是降低肿瘤负荷，二是降低治疗过程中基因突变的概率。而肠癌靶向药中最怕基因突变的是西妥希。这药一般用到第四次就可能要废掉。而贝伐不在乎基因突变。所以这个实验结果如果肯多设置几个亚组并且对两条腿的小白鼠开放西妥希这个选项，那结果必然大不一样。

再一点这个实验针对的是原发灶无症状的四期肠癌患者！！换而言之，这一小撮人他的原发灶带来的肿瘤负荷非常小。所以出这个结果，情理之中，感觉这个实验没意义。

这段就不摘抄了，说的是ve的自费三靶向，这不是中国人民需要关心的

寡转移结直肠癌一线全身治疗强度、区域性治疗和肿瘤负荷对预后的影响

Oligometastaticcolorectalcancer:Prognosticimplicationsoftumorload,roleoflocoregionaltreatments,andoffirst-linetherapyintensification—ApooledanalysisofTRIBEandTRIBE2studiesbyGONO

背景

根据ESMO指南，结直肠癌转移至多2个部位或偶尔3个部位，累计5个转移灶或有时更多转移灶（mts）时，被定义为寡转移疾病（OMD），此时应仔细考虑局部区域性治疗（LRT）的可能性。肿瘤负荷和治疗目标（细胞减灭与疾病控制）是影响一线化疗强度的众多因素之一，然而目前还没有来自采用这一定义进行的临床研究的相关数据，因此肿瘤负荷对预后的影响、LRT的影响以及OMD时强化化疗的获益程度均不清楚。本项研究通过对2项随机Ⅲ期研究（TRIBE和TRIBE2）的荟萃分析，比较了三药的氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康（FOLFOXIRI）/贝伐珠单抗（bev）与两药的氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）或氟尿嘧啶+伊立替康（FOLFIRI）/bev的治疗作用，以及不同肿瘤负荷（OMD与非OMD）时LRT的影响。

（这段原文对OMD的描述似乎不太对，绝大多数是1~2个器官，不大于5处，例外的情况很少）

方法

OMD定义为最多5个mts，一个器官至多3个mts，至多3个器官受累，mts≤3cm，无腹水和腹膜、骨和中枢神经系统mts。

结果

共例患者，例可分类：例为OMD（11%），例为非OMD（89%）。

与非OMD相比，OMD患者有更长的PFS14.3vs10.5个月

OS也长44.3vs24.0个月。

此外，一线治疗时尝试采用治愈性LRT的患者中（N=），基线OMD患者（N=35）的OS优于非OMD患者（59.6和50.6个月；P=0.04）。

与两药/bev治疗相比，FOLFOXIRI/bev治疗获益在OMD亚组中得到证实，就ORR、PFS和OS而言，治疗组与肿瘤负荷之间无相互作用（P=0.10、0.58和0.23）。

结论

研究证实，OMD是良性预后因素，与非OMD相比，OMD与LRT更多的长期获益相关，一线化疗强度的积极影响与肿瘤负荷无关。

这个我看蒙逼了，无法发表个人意见。他妈的这个实验目的到底是啥？证明大力出奇迹么？这个实验我觉得也就是给某些缺少勇气和信心的患者一些鼓励，毕竟那群非OMD的多个患者他们要么是同时有3个以上器官转移要么是转移灶超过5个。这帮哥们在很多人眼里属于可以出院回家放飞自我吃喝嫖赌想吃啥吃啥闲没事喝点中药的级别了。还能有24个月的中位os，很正能量一个字屌

我发下武汉病的哥哥SARS时的北京全市的中奖情况

规律自己摸索

10岁以下24人

11－20岁的人

21－30岁的为人

31－40岁的为人

41－50岁的为人

51岁以上的总共人

男性人，占50．34％，女性人，占49．66％。

不分男女只分老幼

春节期间建议买菜倒垃圾的这类出门的事情交给老人和孩子呃如果既舍不得孩子又舍不得老人那就让癌症患者去买菜好了，死了心疼的轻哈哈哈

96%的患者都有发热只有4%的漏网之鱼不热

至于血常规85%的患者正常10%的患者白细胞降低5%升高

别提什么美帝国主义阴谋论，因为外国的月亮也不圆每个人种都有自己头疼的地方，白人对流感很头疼，而冠状病毒是中国人的软肋

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忌口（三）

肠癌的转移

隔壁岛国及医保政策

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基因（一）

忌口（二）

血管通透性与癌症复发转移及忌口

K.....胸腺与癌症发病率

耐药（六）及化疗（三）

化疗（二）

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我国多个邻国的癌症发病情况

耐药（五）

耐药（三）

耐药（二）

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耐药（前言）化疗中的护肝选择

术后（一）

术前（二）及新辅助

前言及术前