医院头颈外科副主任医师。医学博士，美国MDAndersoncancercenter头颈外科高级访问学者。在头颈肿瘤外科、整形外科具有较丰富的临床经验，尤其擅长头颈部大型肿瘤的切除与修复。并于年留学全美排名第一的德州大学MDAnderson癌症中心头颈外科，师从著名头颈外科大师Dr.Weber及甲状腺外科专家Dr.Sturgis。擅长在头颈肿瘤根治性切除的同时运用整形外科、修复重建外科的方法。开展了颈部微小切口以及全腔镜下甲状腺癌根治术，使颈部不留可见瘢痕，明显优于传统开放式合技法。以第一作者或并列第一作者在SCI及核心期刊发表论文多篇。
各位同仁，各位朋友大家晚上好，我是来自医院的马骁大夫。那么今天晚上呢，由我来和大家一起分享一下甲状腺癌的外科手术发展及热点这个话题。
目前的流行病学上，在我们北京地区年的癌症统计数据里面，甲状腺癌已经跃升为第三位了，继乳腺癌、肺癌之后排在女性的第三位。那么从全球上来看，韩国在二十年之内甲状腺癌都排在女性的第一位。在全美近五年，甲状腺癌也是成为发生发展最快的肿瘤。那么目前从国内看，十五到四十四岁这个组里边，甲状腺癌的比例是最高的。沿海地区高于内陆地区。
从甲状腺癌的病理类型来看，最常见的就是分化癌。分化癌包括两种，一种是乳头状癌，一种是滤泡癌。乳头状癌是我们最常见的一种类型，那么大家把它这种类型的称为友好型癌，就是说，有人认为他是介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的肿瘤，预后比较好。可是还有百分之五的比例是髓样癌，以及更低的低分化癌和未分化癌，包括鳞癌、淋巴瘤等等。这些癌预后是很差的，尤其是未分化癌。甲状腺的未分化癌是全身恶性肿瘤里恶性程度最高的。生存期也就是三到六个月，甚至低过了癌症之王胰腺癌、胰头癌。
观察甲状腺癌目前常用的治疗方法，包括手术，碘治疗，靶向治疗，还有人认为是射频，以及我最近提出的，就是我比较提倡的，全腔镜下的一个微小癌的手术方法。那么手术无疑是治疗甲状腺癌最佳的一个办法，因为甲状腺癌它预后比较好，生长缓慢，完全手术是有机会把它治愈切净的。那么对一些手术不能切净的远处转移的病人，我们推荐如果是分化癌，它吸碘，那么我们建议是做碘治疗。还有目前来讲比较流行的研究就是靶向对一些去分化，或者是碘治疗效果不好的病人。但是总体上说呢，这个靶向治疗目前效果并不是太好，还需要大家进一步来研究。
甲状腺TMN分期里面的AJCC第八版里面，把它这个年龄从四十五岁提高到了五十五岁。主要是为了四十五岁到五十五岁之间的这十年，有的病人病情是比较重的，或许认为这种病人只有早期一期二期没有三期四期。实际上，现在发现这一类的病人还是应该把它的年龄提高到五十五岁。另外就是对未分化癌，认为它应该还是采用了一个和分化癌一样的TMN分期的办法。
想知道甲状腺的现在我们有必要了解一下甲状腺外科手术的历史。在十九世纪的时候甲状腺的手术被认为是不可能或者不可以，或者说是很粗鲁、野蛮的是不能被进行的。为什么呢，主要就是因为不了解甲状腺的血运，不了解甲状腺的血供。甲状腺是头颈单器官里血供最丰富的器官。虽然它很小只有几十克。所以它在十九世纪的时候，是被欧洲尤其是被法国皇家医学会禁止的，因为它是太危险的一个手术，病人经常在手术当中就死亡了。
发展到二十世纪，甲状腺外科有了飞速的发展，成为了一个最有效最安全的一个手术。其中，就要感谢七位大师。那么我们今天讲其中的两位。
我想大家都知道Kocher教授，很多的器械都是他发明的。其中Kocher钳就是Kocher教授发明的。他对于甲状腺最大的贡献就是他发现了甲减面容。就是说甲状腺切除以后，病人出现粘液性水肿是Kocher教授最先提出并发现的。另外就是他对Grave’s病提出了一个安全的策略就是将这个手术分为三个阶段。先是结扎甲状腺的血供。然后再做腺叶的切除。如果说甲状腺毒性肿继续发展或者复发，再来切除剩下的腺叶。那么这样的话，就让Grave’s病变成很安全的一个手术方式。
另外一个就是Halsted教授。他最大的贡献主要就是他对于甲状旁腺血运的认识。因为他比较了一下他的两位前辈，Kocher和Billroth他们俩的手术区别。他发现Kocher教授的病人很少出现低钙性抽搐。那是为什么呢？是因为Kocher教授在手术当中都很仔细的结扎了甲状旁腺的血供，保留了甲状旁腺的血供。所以说，他发现了这个问题后，他就阐述了甲状旁腺血供的一些情况。他提出很重要的观点，就是说在甲状旁腺的远端来结扎血管，这样的话就可以保留甲状旁腺的血供，避免了低钙或者甲状旁腺功能低下的状态。
目前我们国内甲状腺外科的状况是比较混杂的。为什么这么说呢？是因为我们多个专业从事甲状腺外科手术。包括耳鼻喉科、普外科、头颈外科、两腺外科、内分泌外科等等，所有的外科都来做这个手术。另外就是说大部分的地区，这个甲状腺手术是由低手数量的外科大夫完成。那什么叫低手数量呢？就是每年做甲状腺手术或者甲状腺癌根治术的手术，每年少于五到十台叫低手术量。所以，这个甲状腺的手术是迫切的需要安全的、规范化的一个治疗。
想作为一个成功的或者是比较好的甲状腺外科大夫，其实说来也简单。那就是说你保护好结扎好两个血管，保护好两个神经和一个旁腺这就可以。什么意思呢，就是你能保护好喉上神经的外侧支、喉返神经这两个神经。处理好甲状腺上下动脉汇上下血管，并保护好甲状旁腺，你就是一个合格的甲状腺外科医生。但同时呢，你还得区别一个美容的原则。还有呢，必须有一个好的团队。这是作为一个成功的甲状腺外科大夫所必须具备的素质和条件。
我们来讲一下这个手术最关键的几个地方。第一个来讲呢，就是甲状腺上极的处理和喉上神经外侧支的保护。另外就是喉返神经以及甲状旁腺的保护这三个方面。
目前还没有重视喉上神经外侧支的保护，因为什么呢？
这个神经损伤了以后不太容易被发现，所以我们要了解这个就要回顾一下它的历史。喉上神经外侧支的功能是怎么被发现的呢？十九世纪意大利一个很著名的女高音歌唱家叫AmelitaGalli。她在年做了节结性甲状腺肿的手术。做完这个手术以后呢，她高音就上不去了，为什么呢？经过仔细的体检，最后才发现是喉上神经外侧支的损伤导致了她的声音上不去了。
喉上神经外侧支损伤了以后主要有哪些表现呢？主要就是出现一个声音的疲惫以及高音上不去。另外就是喉粘膜感觉上的一些缺失。
那我们可以发现这个声带是个弯曲,以及这个声带向内向下移位，还有一个就是喉的旋转。这三个方面，能发现这个喉上神经外侧支的受损对声带和喉的解剖上的影响。
因为喉上神经外侧支解剖变异，还有很难监测到它的这个损伤。在这个部位暴露也是很困难的，所以就导致了喉上神经外侧支它是比较容易受损伤的。
Friedman医生通过个喉上神经外侧支的解剖，他就发现了以这个神经进入喉这个区它有三种的解剖变异。第一种就是喉上神经外侧支完全在咽下缩肌的表面。第二种就是喉上神经外侧支穿过了咽下缩肌进入喉内。第三种就是喉上神经外侧支完全在咽下缩肌深方行走。
当中我们怎么来保护这个喉上神经外侧支呢？说来也比较简单，就是说要把它完全显露，然后并明示下保护它，这是最好的一个办法。如果说你不能看到不能找到怎么办，那么神经监测仪能够帮助你辨识或者来保护它。还有一个特别重要的，如果你既没有神经监测仪，你也没有把它解剖出来，那么请你靠近甲状腺上极来结扎，这样可以避免喉上神经外侧支的受损。
下面讲一个病人，他是四年以医院看过，当时讲甲状腺的这个瘤子是两公分。然后大夫说，没事儿你就长到四公分再来，你这是良性的。结果他很听话，两年以后再复查，果真长到四公分了。可是一做穿刺是一个癌，这个癌浸润的比较厉害，和甲状软骨板、喉都粘到一块儿去了。最后到我这里来看，我们还是给他做了这个手术，但是你还是担了很大风险。因为，他这个喉返神经的保护、剥离是很难的。最后喉上神经外侧支还是被侵犯了，我们把喉上神经外侧支只能给切掉了，切掉以后呢，这个患者还好，有一点声嘶。患者三个月以后复查基本上还可以，也没有出现甲状旁腺功能低下的这个现象。就说甲状腺癌，有的时候还是挺复杂的。
这个病例就是讲我们在手术当中如何暴露喉上神经外侧支的同时也可以看到喉返神经和甲状腺上旁腺，都在这手术视野里是很清楚的。
我们讲讲喉返神经的保护。目前，喉返神经的保护在头颈外科大夫里有共识了。什么共识呢？就是说把喉返神经完全显露，并保护它。能够真正做到这个神经的保护。那么显露它，暂时性的喉返神经麻痹只占到百分之三。如果你不显露它，有些外科大夫采用的办法就是我在后备模式，我就把它扎掉，我不看到喉返神经，那它出现喉返神经麻痹的概率大概在百分之十，这样是比较高的比例。
我们讲把喉返神经完全显露并保护是个很重要的一个策略。另外一个就是说，喉返神经的监护是个有用的一个办法。我不是说每个手术都需要喉返神经监测，但是有一些复杂的手术，包括肿瘤很大，甚至二次手术的这种粘的、在瘢痕里边儿还要去做喉返神经的解剖，那么这个喉返神经监测应该是一个必不可少的东西。虽说目前认为你在尽可能安全的情况下，如果你的分离技术比较高，手术比较简单，可以不用这个喉返神经监测仪，但是对于比较复杂的手术还是建议要用一下这个监测仪，他们可以帮助你保护好喉返神经。
那现在也基本上有百分之五十的外科大夫在用喉返神经监测仪。而且这些用的大夫呢，大部分还都是一些专家或者知名的学者。
手术当中如何保护好喉返神经呢？霍普金斯大学提出十个要点。其实我们觉得就是认真把它从甲状腺下极解剖出来，然后逆行把它分离到喉返神经入喉地方连着甲状旁腺和喉返神经一起保护，这是最安全的一个方法。另外你还要知道右侧可能有喉不返神经的出现。
到喉返神经入喉的地方，就把双极或者能量器械的功率减小一点，避免热传导损伤了喉返神经。另外就是如果分到入喉的地方发现这个神经很细，那么就考虑到它可能有别的分支，那么你要重新回头再去找一找，看看有没有其它的外侧支，或者是其他的分支，避免喉返神经的损伤。
喉返神经的解剖路径当中，其实我们现在最重要的就是要讲Berry’sligament区。为什么要讲这个区呢？因为我们国内的大夫百分之八十以上的喉返神经损伤就是在Berry’sligament区。因为Berry’sligament区牢牢的把喉返神经和气管壁固定到一起，有时候你不小心就会损伤了喉返神经。另外就是说导致了碘治疗效果不好，也是因为Berry’sligament区的这个地方甲状腺的组织大部分没有切干净。以后才可能需要多次碘治疗。那么最好的办法就是，头颈外科专科提倡把Berry’sligament这个地方的甲状腺组织要切干净，同时要把甲状旁腺和喉返神经保护好。
Berry’sligament的甲状腺组织在没有切干净的情况下，往往复发的时候就需要用碘治疗。过去我们认为碘治疗的副作用很小，其实不然。碘治疗它可以引起严重的肺的纤维化。另外在年的ATA指南里讲，有些低风险的，如果你通过手术能切干净的甲状腺癌、分化癌，尽量还是不要用碘治疗。那么从我们目前来讲的话别的省或者别的兄弟单位看来，这个碘治疗确实有点过度了，这个问题是值得商榷的。
