医院呼吸与危重症医学（PCCM）专科医师培训项目-疑难病例讨论于年3月29日下午进行，本次病例由医院呼吸二病区冯可青主任提供，杨珍主治医师进行汇报，影像科胸组组长雷志丹主任、呼吸与危重症医学科各亚专科主任、科室骨干人员和首批PCCM学员一起参加了病例讨论。
病例摘要
程某，49岁，女性，职员，以“左乳癌术后2年，发现双肺结节20天”为主诉入院（入院时间：-10-18）。
现病史：2年余前因“左乳结节”入院，完善相关检查后，于-03-04行“左乳肿块切除术+左侧乳腺单纯切除术+前哨淋巴结活检”手术治疗，手术过程顺利，病情好转后出院，术后规律化疗，无明显不适。20天前门诊体检发现左下肺结节（图1），给予“左氧氟沙星胶囊”等药物对症治疗，-10-16复查胸部CT示：1、左乳切除术后；2、两肺多发结节影，结合病史考虑转移灶可能；3、两肺少许炎症，双侧胸膜局限性增厚；4、肝左叶小囊肿可能。为进一步诊治，遂来我院，门诊以“1、两肺阴影性质待查：炎症？转移瘤？”为诊断收住我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。
专科检查：胸廓正常，胸骨无叩痛，左乳缺如，于左胸壁可见一长约20cm横形切口瘢痕，切口愈合良好，无皮下积液及皮瓣坏死，局部无红肿及结节。右乳正常，双侧腋下及锁骨上下未触及肿大淋巴结。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸规整，双肺未闻及干湿性啰音，无胸模摩擦音。
辅助检查：血尿粪常规、G+GM、PCT、肿瘤标志物、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、ANA+ENA、ANCA、抗核抗体、痰培养+药敏、抗酸+真菌+革兰染色（2次）、心电图均未见明显异常，痰涂片镜检：可见革兰阳性球菌、杆菌，D-二聚体：0.56mg/l。胸部CT（-10-16）示：1、左乳切除术后；2、两肺多发结节影，结合病史考虑转移灶可能；3、两肺少许炎症，双侧胸膜局限性增厚；4、肝左叶小囊肿可能。（图2）
图1-9-25体检发现肺部结节，门诊给予“左氧氟沙星胶囊”抗感染治疗
图2-10-16复查CT，双肺出现多发结节状病灶
初步诊断：1、两肺阴影性质待查：炎症？转移瘤？2、左乳癌术后
病理报告：
修正诊断：隐源性机化性肺炎
治疗方案：
? -10-24至-10-25：甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqdivgtt
? -10-26至-11-7：甲泼尼龙片32mgqdpo
奥美拉唑、碳酸钙D3
? -10-20至-10-25：罗红霉素胶囊0.15gbidpo
经阶段治疗后复查胸部CT(图3)
图3-11-7复查胸部CT
-11-8至-3-19期间激素逐渐减量并给予相应支持治疗，定期复查胸部CT，患者病灶明显缩小（图4、5）
图4-12-19复查胸部CT
图5-3-19复查胸部CT
病例要点
对于有高风险的患者，需要详细的检查来排除可疑的恶性肺病灶。鉴别肺实性病变时，需要考虑隐匿性机化性肺炎，后者早期治疗后预后非常好。反晕征，曾经认为机化性肺炎非常特异性的表现，但是也可见于其他肺部疾病，包括真菌性肺炎、结节病、肺结核等。机化性肺炎需与周围型肺癌鉴别。病灶贴近胸膜、胸膜增厚多倾向于机化性肺炎；边缘毛刺粗且长、支气管充气征明显提示机化性肺炎，而分叶明显的则倾向周围型肺癌；机化性肺炎抗炎治疗后病灶可有缩小倾向，而周围型肺癌则多无改变，时间较长甚至较前进展。
讨论机化性肺炎（organizingpneumonia，OP）指肺部的炎症由于多种原因未得到彻底治疗，而导致病变不吸收或吸收延迟，是多原因导致的肺组织损伤后的一种非特异性的病理反应，其病理学以炎性细胞浸润、间质纤维组织及纤维母细胞增生，形成肉芽组织充满肺泡腔为特点。
导致病变不吸收或吸收延迟，这句话很重要，什么意思呢，就是OP是可以在吸收的。
其病理学以炎性细胞浸润、间质纤维组织及纤维母细胞增生，形成肉芽组织充满肺泡腔为特点。形成肉芽组织，是肉芽组织，不是肉芽肿，这个也是关键。
该病可以为特发性、病因不明，也可有很多病因，如炎症感染、药物反应、肺梗死、胸膜病变、肿瘤放化疗、结缔组织病及器官移植等，前者称为隐源性机化性肺炎（COP），后者称为继发性机化性肺炎（SOP）。
SOP预后相对不如COP，SOP除用糖皮质激素治疗，同时还要进行病因治疗。感染后OP主要指经抗感染治疗后，病原微生物得到清除，但持续的炎症反应导致肺泡腔内纤维蛋白渗出。药物引起的OP，停用相关可疑药物后肺部病灶吸收好转是确诊的最佳手段。放疗后OP在乳腺癌患者放疗后多见，对糖皮质激素敏感，但容易复发。SOP预后相对不如COP，SOP除用糖皮质激素治疗，同时还要进行病因治疗。
OP的CT表现多样，有学者将OP分成3种类型：
1）典型OP，表现为肺泡内多发阴影，多为两侧分布，胸膜下居多，病变大小可以为几厘米或占据整个肺叶，在实变影中可见到充气支气管征，病变可成磨玻璃密度，或实变密度；
2）孤立性或局灶性致密阴影，此种类型特征性不强，临床上常被怀疑为肺癌而行病灶切除手术，常发生于肺上叶，可伴有空洞。该类型患者可以没有临床症状而由体检发现，有些患者可以追溯到肺炎病史；这个是我们常见的。
3）渗出性OP，影像上常呈间质性炎症和肺纤维化，病变可呈不规则多边形，位于小叶周边部。
也有学者将OP分为实变影、磨玻璃影、结节影、各类线带状影等4大类型。
根据是否多发又通常分为弥漫性和局灶型。
浸润性OP：肺泡实变影背景中同时有间质性阴影
典型OP：多发性肺泡实变影是其最常见和典型的影像学表现；呈两侧和周边分布，数厘米到整个大叶实变影；形态为大片状、类球形实变影。
多发肿块或结节状影：约15%患者出现类似转移性肿瘤
局灶性OP：孤立的局灶性肺部阴影，多因疑诊肺癌手术切除
反晕环征：在磨玻璃影的周围有实变密度的线状或索条状影，形状如新月形或环状影，但是其也可见于真菌、结核感染与结节病等。高分辨率CT有助于诊断，但是确诊需要活检。
诊断：组织病理学是金标准；
? OP组织学诊断：多种炎症性肺部疾病可出现肺泡腔内渗出物机化，必须仔细寻找有无其他特征的病理改变。
? OP的病因诊断：识别及排除引起OP的原因，没有明确原因或基础疾病的OP，方能诊断为COP。
鉴别诊断：
? 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎
? 外源性过敏性肺泡炎
? 细支气管肺泡细胞癌
? 肺原发性恶性淋巴瘤
治疗：
? 症状轻微或肺功能轻度异常者
4-8周后随访再评价，如有症状加重或肺功能下降或影像学累及范围扩大，给予全身糖皮质激素治疗；
? 有症状伴有肺功能中至重度异常者
全身激素治疗，起始激素剂量泼尼松（强的松）口服，0.75-1mg/（kg.d）到最大mg/d；
? 快速进展或出现呼吸衰竭者
甲泼尼龙-0mg冲击治疗3-5天后，改为口服缓慢减量治疗。
? 疗程6-12月，初始激素剂量维持1-3个月后逐步减量。
? 使用大环内酯类抗生素治疗COP有效。
医院呼吸与危重症学科，有最优秀的呼吸专家团队，有最科学的诊疗规范，有最热诚的护理团队，我们真诚希望为更多的呼吸疾病患者提供最优质的诊疗服务！
本文作者：张佳
编辑：忽新刚
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