前言
睾丸淋巴瘤很少见，病程缓慢，患者一般无明显不适，临床极易误诊为一般慢性炎性病变。睾丸淋巴瘤的影像学表现无特征性，超声诊断很难，但只要仔细甄别，仍然可以做出正确的诊断，化疗可以治愈，避免手术切除。本文报告一例超声做出了睾丸淋巴瘤的准确诊断，经穿刺病理证实，该患者避免了手术切除，经化疗基本治愈。
病例报告
男性，63岁，因“左侧阴囊肿大不适2+月”于年5月10日入院。既往史及生育史无特殊。体格检查：T:36.8℃，P:80次/分。阴囊左侧轻度肿大、发红，无明显压痛，皮温正常，左侧睾丸、附睾轻度肿大，睾丸附睾关系不清，左侧腹股沟区未扪及包块。余体格检查无阳性发现。
辅助检查：血常规：白细胞11.5x10^9/L，中性粒细胞77.7%，血红蛋白g/l，血小板x10^9/L。肿瘤标志物：AFP:4.5ng/ml（0.0~8.0），CEA:4.63ng/ml（0.0~5.0），HCG1.2mIU/ml。胸片：肺纹理增多。
超声检查(0511)，左侧睾丸轻度肿大，约2/3呈不均匀低回声区，形态不规则，边界清楚，病灶内血流信号稍增多1~2级；左侧附睾体尾部轻度增大，呈不均匀低回声，与睾丸病变分界不清，附睾头无明显异常；左侧精索轻度肿大，血流信号丰富2级。右侧睾丸及附睾未见确切异常。双侧睾丸鞘膜液性暗区深约5~7mm，左侧阴囊皮肤层厚约0.5cm，右侧阴囊皮肤层厚约0.2cm。超声提示：左侧睾丸及附睾病变，考虑炎性，肿瘤性病变待排（图1）。经拉氧头孢钠及地塞米松治疗5天后患者自觉阴囊肿胀不适有所好转出院。
8个月后，患者因左侧阴囊较前长大再次入院。专科查体：左侧阴囊较右侧轻度肿大发红（图2A），睾丸附睾增大，附睾和精索区肿块，无明显压痛。辅助检查：尿隐血阳性，余无明显异常。
超声检查：睾丸附睾明显肿大，为不均匀低回声，无正常睾丸组织，附睾和精索区不规则低回声肿块，血流信号2级。左上腹膜后、左侧腹部和左髂窝低回声肿块与精索肿块相连，血流信号杂乱1级（图2）。超声提示：左侧睾丸、附睾及精索大范围实性病变，左侧腹膜后、左侧髂窝肿块，符合淋巴瘤。
图2A.阴囊左侧轻度肿大发红；B.右侧睾丸；C、D.左侧睾丸；E、F.左侧睾丸和附睾；G、H.左侧精索；I、J.左侧髂窝；K、L.左上腹膜后（RT.右侧睾丸；LT.左侧睾丸；EP.附睾；SC.精索；LK.左肾；M.肿块）
病理（针吸活检）：左侧睾丸、附睾均见弥漫分布的幼稚小细胞，考虑非霍奇金淋巴瘤。
经4个疗程化疗，阴囊明显缩小，患者无明确不适。
超声检查：左侧睾丸大部分恢复为正常睾丸组织，见小部分低回声病变；左侧腹膜后、左侧髂窝、左侧精索和附睾病变消失（图3）。
讨论
患者第一次超声检查时，左侧睾丸大面积低回声，有部分正常睾丸组织，病变为实性血流信号丰富；附睾增大呈低回声，附睾病变与睾丸病变相连，精索肿大血流信号丰富。睾丸、附睾和精索肿大充血，急性炎性病变可能大。患者入院后经抗炎治疗后患者自觉症状有所缓解，进一步误导了临床医师，经治疗后“好转”出院。
第一次超声误诊为炎性病变，是忽视了睾丸肿瘤的表现。睾丸内大面积低回声，与正常睾丸有分界，实性血流信号丰富，是肿瘤性病变的特点。第二次超声检查，睾丸附睾全部为低回声肿瘤组织所代替，结合多部位、大范围，实性肿块血流信号丰富，发展缓慢症状不明显，超声做出了睾丸淋巴瘤的正确诊断。
睾丸淋巴瘤约占全部睾丸肿瘤的5%，可以系原发于睾丸，也可以系全身性淋巴瘤累及睾丸，成人病理类型多为弥漫性大B细胞淋巴瘤。可发生于任何年龄组，50岁以上约占80%。多表现为无痛性阴囊肿大，少数可伴有轻微疼痛不适。多数双侧睾丸同时或相继出现病灶，逐渐浸润附睾和精索，晚期随淋巴引流和血行扩散至远部组织。
睾丸淋巴瘤分为弥漫型及局限型两种，弥漫型是病变累及睾丸、附睾和精索，局限型是病变在睾丸内，尚未侵犯附睾及以外组织，是该病不同的发展阶段。淋巴瘤的基本表现为实质性、低回声和血流信号丰富，具有肿瘤性病变的一般特征。当淋巴瘤病灶仅局限在睾丸内时，难与睾丸生殖细胞肿瘤鉴别，特别是精原细胞瘤，但精原细胞瘤多见于青年人。当累及睾丸外组织如附睾和精索时，应与炎症和结核鉴别。化脓性炎症伴坏死液化区，局部红肿疼痛更为明显；睾丸附睾结核病变一般较局限，睾丸结核具有特征性的小灶性（虫蚀样）改变，附睾干酪坏死区呈低回声无血流信号，部分可浸润阴囊壁，形成脓肿和窦道。超声造影能显示组织的微血管灌注情况可以协助诊断。坏死液化区无血流灌注，结合二维可以作出脓肿或干酪坏死的判断；淋巴瘤是淋巴组织恶性增生，肿瘤血流增生血管扩张和动静脉瘘形成，造影为快进快退和均匀性高增强。该例患者睾丸附睾大范围实性病变，血流信号丰富，无坏死液化区，有较典型的淋巴瘤征象，故未做造影。
睾丸淋巴瘤的最后确诊要病理证实，但常常是在手术切除后才做出淋巴瘤的诊断。本例FNA穿刺病理医师初步考虑为“小细胞肿瘤”，因超声医师高度可疑淋巴瘤，最后病理诊断“睾丸淋巴瘤”，化疗效果明显。该患者病变沿着精索静脉累及髂窝和中上腹膜后，如果手术，对患者创伤大，术后恐难以承受化疗。
岳林先（医院）
唐艳琼（医院）
/6/28
编辑梁羽责任编辑岳林先
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