最近科里收了一个盆腔包块的患者，怀疑卵巢癌。术中快速报了恶性，遂行减灭术。术后病理报了弥漫性大B细胞淋巴瘤。那么这位患者下一步该怎么治疗呢？
淋巴瘤是一组起源于淋巴结或结外淋巴组织中淋巴细胞的恶性肿瘤。因其种类繁多，生物学行为及临床病理特征复杂且具有较高异质性，淋巴瘤的诊治具有一定困难。
原发性女性生殖器官恶性淋巴瘤（primaryfemalegenitalsystemlymphoma，PFGSL）作为结外淋巴瘤中的一部分，相对少见，其特定的生物学行为决定诊治原则有别于常见女性生殖器肿瘤，诊治原则具有一定独特性。
PFGSL相对少见，患者常就诊于妇科，目前诊治缺乏统一规范。虽然年WHO组织对淋巴瘤的分类进行了更新，但仍未针对PFGSL进行详细阐述。
PFGSL的常见发病部位包括卵巢和宫颈，另有子宫体、阴道及外阴等少见的部位。其组织学类型多为NHL，以B细胞淋巴瘤为主，其中又以弥漫大B细胞淋巴瘤最多见，约占所有NHL的45%，T淋巴细胞型NHL非常罕见。以原发性卵巢淋巴瘤为例，原发性卵巢NHL占卵巢肿瘤的1.5％，占NHL总数的0.5％。
女性生殖器官恶性淋巴瘤的诊断
(1)生殖系统器官病变是主要表现和首发症状。
(2)惟一的结外受累部位是生殖器官。
(3)外周血及骨髓无任何异常细胞。
(4)若远隔部位出现复发性淋巴瘤必须与首次发病相隔数月。
(5)既往无淋巴瘤病史。
但是
PFGSL术前及术中诊断十分困难，确诊常依靠石蜡病理结果，同时借助免疫组化确定细胞来源。原发性卵巢淋巴瘤由于术前病理获得难度大，确诊常需要手术切除卵巢组织后做病理及免疫组化；原发性卵巢淋巴瘤的病理类型多数为弥漫性大B细胞淋巴瘤，组织学表现为形态相对单一的弥漫性大细胞浸润。
而宫颈、阴道及外阴等部位的淋巴瘤常可以在术前通过组织活检后病理及免疫组化来确诊。原发宫颈淋巴瘤通过宫颈细胞学检查漏诊率较高。因此，对于原发性宫颈淋巴瘤，建议行宫颈活检做病理结合免疫组化检查，若仍无法确诊，建议进一步行宫颈锥切术后病理加免疫组化检查。
女性生殖器官恶性淋巴瘤的临床表现
PFGSL的临床表现缺乏特异性，易与原发于该部位的恶性肿瘤相混淆。PFGSL患者多表现为不同程度的腹胀及腹痛；妇科检查可扪及下腹包块；影像学检查可发现盆腔或附件区包块，双侧附件病变多见。原发性宫颈淋巴瘤常表现为异常阴道流血及流液、血性白带或者性交出血。少数患者伴有骨盆痛；肉眼往往可见宫颈肿块，宫颈表面溃疡少见。原发性外阴淋巴瘤常表现为外阴结节性肿物，很少表现为溃疡。此外，淋巴瘤患者常伴有发热、盗汗等全身症状，这些症状在女性生殖器官的其他恶性肿瘤中很少见，有助于鉴别诊断。
关于实验室和辅助检查
白细胞数多正常，伴随淋巴细胞绝对值和相对值增高。
值伴随乳酸脱氢酶和（或）CA增高的PFGSL提示预后差。
B超检查和PET-CT显像可以显示肿大的淋巴结；
肺增强CT可以确定纵隔与肺门淋巴结肿大；
腹部及盆腔增强CT不仅能显示盆腔及腹主动脉旁淋巴结肿大情况，还能显示肝、脾、肾，以及肝门、脾门、肠系膜淋巴结受累情况。
PET-CT可以显示淋巴瘤、淋巴瘤治疗后的残留病灶及治疗前后肿瘤代谢活性的变化，可以作为淋巴瘤诊断、疗效评估和随访的重要手段。
广泛、弥漫淋巴结增大，有助于提示PFGSL的可能。
女性生殖器官恶性淋巴瘤的治疗
目前，PFGSL的治疗方案尚无统一标准，国内外发表的相关文章多为个案病例报道，缺乏大样本研究。
治疗方案选择
PFGSL的治疗方案的选择需要综合患者临床分期、组织学类型及年龄、生育要求、全身状况进行考虑。
目前有效的治疗方案包括化疗及靶向治疗、手术、放疗。
淋巴瘤对化疗敏感，且化疗能有效保护年轻有生育要求的患者的生育功能。女性生殖器官淋巴瘤作为结外淋巴瘤对化疗同样敏感。Allen等报道了1例通过组织活检确诊的卵巢原发性弥散性大细胞B细胞性NHL，未进行大范围手术，单纯采用放化疗，患者的病情得以长期缓解。Yamada等也报道了1例术前影像学提示双侧卵巢10cm大小肿物、大量腹水、大网膜增厚、无淋巴结增大的妇女通过腹腔镜活检诊断为卵巢淋巴瘤后未进行手术，直接进行化疗，该患者无瘤生存时间超过6年。
手术可在切除肿瘤、减轻肿瘤负荷的同时获得足够的肿瘤组织便于病理确诊。
对于PFGSL的术式选择争议较大，对于卵巢淋巴瘤，有学者主张遵循卵巢癌的分期术或者肿瘤细胞减灭术，切除大网膜及阑尾，同时行淋巴结清扫术，尽可能降低肿瘤负荷，进一步增加术后化疗敏感性；
也有学者认为，PFGSL同结内淋巴瘤一样对化疗敏感，建议手术以获取病理为主要目的，仅切除患侧附件或切除全子宫及双附件即可，治疗过程以化疗为主。
根据PFGSL病理获取的难易分为两组进行探讨。
首先是卵巢淋巴瘤，其病理在术前很难获得。对于术前影像学提示单侧附件区包块，术中冰冻病理意外发现卵巢淋巴瘤的患者，确诊之后按照淋巴瘤系统治疗。
其次是针对病理相对容易获得的PFGSL，主要包括原发性子宫内膜、宫颈、外阴及阴道淋巴瘤。
原发性子宫内膜淋巴瘤入院后应首先进行诊断性刮宫，做病理及免疫组化检查，如果确诊子宫内膜淋巴瘤，直接系统治疗；对于高度提示淋巴瘤但尚不能确诊的患者，进一步行全子宫双附件切除术，术后病理确诊后，行系统治疗。
针对原发性宫颈淋巴瘤，宫颈及颈管组织活检病理确诊淋巴瘤的患者直接系统治疗；活检未能确诊的患者进一步行宫颈锥切术，病理提示淋巴瘤后行系统治疗。
所有PFGSL患者都应及时进行化疗，必要时辅以放疗以及靶向治疗。
然而，关于PFGSL手术过程中是否切除淋巴结，目前尚无定论。黄绍艳等对11例原发性卵巢淋巴瘤患者根据术中是否清扫淋巴结分成两组，发现两组患者均在术后1～2年内死亡，总生存时间并无差异。
放疗有助于消除和控制局部病灶，但放疗会造成卵巢功能的不可逆性损伤。
附：恶性淋巴瘤的治疗
一、霍奇金淋巴瘤（HL）
1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
（1）ⅠＡ和ⅡＡ期：受累野放疗（根据AnnArbor分期系统确定的淋巴区域进行照射）或受累区域淋巴结放疗（根据PET-CT合理延伸2～5cm的淋巴引流区域确定的放射治疗区域），照射剂量为20～36Gy。
（2）ⅠB和ⅡB期：化疗＋受累淋巴结区域放疗±利妥昔单抗治疗。
（3）ⅢＡ和ⅣＡ期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗，也可以选择观察等待。
（4）ⅢB和ⅣB期：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。其中一线化疗方案可选择ABVD方案（阿霉素＋博来霉素＋长春花碱＋氮烯咪胺）、CHOP方案（环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松）、CVP方案（环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松）、EPOCH方案（足叶乙甙＋长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素＋泼尼松）等±利妥昔单抗治疗。
2.经典型霍奇金淋巴瘤
（1）Ⅰ和Ⅱ期：ABVD方案化疗4～6个周期＋受累野放疗。其中预后良好的早期HL，首选综合治疗，ABVD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗20～30Gy；未达完全缓解（CR）的患者可适当提高照射剂量。预后不良的早期HL首选综合治疗，ABVD方案化疗4～6个周期，然后行局部放疗30～36Gy；未达CR的患者可适当提高照射剂量。
（2）Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块：ABVD方案化疗6～8个周期，残存肿瘤可局部放疗30～36Gy。
（3）Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块：化疗6～8个周期±大肿块部位局部放疗30～36Gy。
3.初治患者的一线化疗方案可采用ABVD方案StanfordV方案（阿霉素＋长春花碱＋氮芥＋长春新碱＋博来霉素＋足叶乙甙＋泼尼松）或BEACOPP方案（足叶乙甙＋阿霉素＋环磷酰胺＋长春新碱＋博来霉素＋泼尼松＋甲基苄肼）方案。
4.难治复发的患者可采用DHAP方案（地塞米松＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂）、DICE方案（地塞米松＋异环磷酰胺＋顺铂＋足叶乙甙）、ESHAP方案（足叶乙甙＋甲强龙＋高剂量阿糖胞苷＋顺铂）、GDP方案（吉西他滨＋顺铂＋地塞米松）、GVD方案（吉西他滨＋长春瑞滨＋脂质体阿霉素）、ICE方案（异环磷酰胺＋卡铂＋足叶乙甙）、IGVE（异环磷酰胺＋吉西他滨＋长春瑞滨）、miniBEAM方案（卡氮芥＋足叶乙甙＋阿糖胞苷＋米尔法兰）和MINE方案（美司那＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋足叶乙甙）等进行解救治疗。
5.对于一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择自体造血干细胞移植（AHSCT）作为巩固治疗，对于初治时未曾放疗的部位，也可局部放疗。
二、非霍奇金淋巴瘤（NHL）
1.弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)
近期ESMO通过其官方杂志AnnalsofOncology发表了结外弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的指南，主要涉及纵膈、中枢神经系统（CNS）、睾丸、乳腺和骨的DLBCL，但并不包含女性生殖器官恶性淋巴瘤。
治疗原则：DLBCL的治疗模式是包括内科治疗和放疗在内的综合治疗。内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。
（1）Ⅰ和Ⅱ期DLBCL的初始治疗：对Ⅰ和Ⅱ期无大肿块患者，可以选择R-CHOP方案化疗6个周期±局部放疗30～36Gy。对Ⅰ和Ⅱ期有大肿块患者，可以选择R?CHOP方案6～8个周期±局部放疗30～40Gy。
（2）Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗：采用R-CHOP方案化疗6～8个周期。可选择治疗开始前和治疗结束时进行PET-CT检查，根据其结果制订和调整治疗方案。
（3）解救治疗：可采用DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案（吉西他滨＋奥沙利铂）、ICE方案、miniBEAM方案和MINE方案进行解救治疗，解救方案的选择需考虑患者是否适合进行AHSCT。对适合AHSCT的患者，先用解救方案±利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行AHSCT。对不适合AHSCT的患者，可进行常规化疗±利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。
2.滤泡性淋巴瘤（FL）
治疗：3级FL特别是3b级FL的治疗等同于DLBCL。1～2级的FL属于惰性淋巴瘤，治疗策略如下。
（1）早期FL：Ⅰ、Ⅱ期FL的推荐治疗可选择观察等待、免疫化疗或局部放疗。根据患者临床表现和治疗意愿，结合医师的经验作出选择。Ⅱ期有大肿块的患者，应按照晚期FL治疗。
（2）晚期FL：以现有的治疗手段，晚期FL仍被认为是不可治愈的疾病。多项研究结果显示，对于晚期和低肿瘤负荷的FL患者，诊断后即刻治疗与先观察等待、待出现治疗指征时再进行治疗，患者的总生存时间并无差异。FL的标准一线治疗方案为利妥昔单抗联合化疗。联合化疗方案可有多种选择，无任何一种方案经证实可以显著延长患者的总生存时间（OS）。可选择的联合化疗方案包括CHOP方案或CVP方案等。对于老年和体弱的患者，还可以选择单药利妥昔单抗，或单药烷化剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺）±利妥昔单抗。初治、高肿瘤负荷的患者，在诱导化疗后达到CR或部分缓解（PR），可采用利妥昔单抗维持治疗。晚期FL的治疗指征为：可以参加临床试验、有症状、威胁器官功能、继发血细胞减少、大肿块和病变持续进展。
（3）复发、难治FL的治疗：对于复发的FL，仍可首选观察等待，当出现治疗指征时再开始解救治疗。如复发或进展距末次应用利妥昔单抗6个月以上，还可联合利妥昔单抗治疗。
本文主要参考《中国实用妇科与产科杂志》《女性生殖器官恶性淋巴瘤的诊治》
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