鉴于ALK基因重排或融合的常用分子诊断各种方法的优缺点(表2)，且我国适用于ALK变异检测的肺癌患者人数众多，需要在临床建立一套行之有效的分子诊断流程。常规IHC因其具有方便、易行、价格低的优势，适合于ALK阳性非小细胞肺癌的筛查。FISH、VentanaIHC和RT-PCR已获CFDA批准用于临床检测，适合于最终的确诊。以上3种方法的具体操作流程和注意事项可参见CFDA批准的产品说明书。
ALK检测总体原则：综合获取的各类生物材料的特征、分子检测方法的特点、实验室自身条件，进行多学科大协作，合理采取有效检测方法和流程，以保证ALK融合型非小细胞肺癌的检出率和准确率。
适合ALK融合基因诊断的肿瘤标本，包括各种组织标本和细胞学标本。组织标本获取手段包括手术切除、支气管镜检、经皮肺穿刺、淋巴结活检、手术活检等。对于恶性胸腔积液、心包积液、痰液或支气管灌洗液和细胞学穿刺等标本，在细胞数量充足条件下可制备细胞学标本蜡块(cellblock)，检测方法可采用FISH、IHC或RT-PCR[38]，如果是新鲜细胞标本可考虑采用特异性PCR方法。考虑到细胞学标本的细胞数量少等特点，细胞学标本的检测结果解释需格外谨慎。
综合考虑上述讨论因素：各类检测技术的优缺点和各组织类型的技术适用性特点，CSCO肿瘤标志物专家委员会推荐以下用于临床实践的检测流程图(图1)。
1．对于部分无条件行VentanaIHC检测的医疗机构或中心，常规ALKIHC可作为初筛方法，但阳性标本需以CFDA批准的FISH、VentanaIHC或RT-PCR技术进一步确诊。
2．所有含腺癌成分的非小细胞肺癌，应在诊断时常规进行ALK融合基因检测。
3．ALK抗体使用推荐：常规IHC建议使用CellSignaling公司的D5F3克隆号、Abcam或Novocastra公司的5A4克隆号抗体；VentanaIHC使用专用抗体试剂盒(D5F3)。
4．流程图中FISH、RT-PCR、VentanaIHC技术之间的虚线表示单一技术检测结果判断不确定(equivocal)时三种方法之间可相互验证结果。
5．NCCN肺癌指南从年第3版开始，推荐使用NGS来同时检测EGFR突变和ALK融合。NGS虽然具有很多优势，但目前，关于NGS检测标本的质控、数据的解析等一系列问题还没有明确的规范。国内也没有一款获批的基于NGS的肿瘤生物标志物检测试剂盒，且目前NGS的收费还比较高。因此，在临床常规检测中，暂不推荐使用NGS来常规检测EGFR突变和ALK融合，但各中心可以根据实际情况，在临床研究中使用NGS来筛查ALK等相关基因的融合突变情况。
五、ALK阳性晚期非小细胞肺癌的治疗1．一线治疗：
对于晚期非小细胞肺癌，含铂双药方案是标准一线化疗方案。而ALK阳性晚期非小细胞肺癌经确诊后，一线首选克唑替尼治疗，PROFILE研究证实，一线患者PFS可达10.9个月，总体缓解率可达74%，并且患者的疾病相关症状(如咳嗽、胸痛和呼吸困难等)和整体生活质量得到显著的改善[8]。值得注意的是，脑转移及65岁以上老年人群亚组患者也能从克唑替尼的治疗中PFS获益[8]。因此，专家委员会推荐：对于ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者，应一线使用克唑替尼治疗(1类)。克唑替尼治疗最常见的不良反应(≥25%)为视觉异常、恶心、呕吐、腹泻、便秘、水肿、转氨酶升高及疲乏。但通常这些反应的级别较低，主要为1或2级。在PROFILE研究中3/4级不良反应中发生率相对较高的为转氨酶升高(14%)及中性粒细胞减少(11%)[8]，在临床应用过程中，要注意患者肝功能及全血细胞计数的监测。较少发生的严重不良反应为间质性肺病，在PROFILE研究中发生率为1%[8]，治疗过程中要注意监测患者间质性肺病的症状和指征，一旦发生间质性肺病需永久停药。克唑替尼推荐起始治疗剂量为mg，每日2次，口服。在治疗的过程中，如果患者出现3/4级不良事件，需一次或多次减少剂量。第一次减少剂量：mg，每日2次，口服；第二次减少剂量：mg，每日1次，口服；如果每日1次口服mg仍不能耐受，则永久停服。
2．二线及后续治疗：
晚期非小细胞肺癌二线治疗可选择的化疗药物包括多西他赛和培美曲塞(2A类)。而ALK阳性非小细胞肺癌患者的二线治疗，PROFILE研究证实[9]，与标准二线化疗(培美曲塞或多西他赛单药)相比，克唑替尼治疗组患者PFS显著延长(7.7个月比3.0个月)，肿瘤缓解率明显提高(65%比20%)，并且患者的整体生活质量和疾病相关症状(如疲乏、咳嗽、胸痛及呼吸困难等)改善更显著。因此，专家委员会推荐：如果一线治疗时没有应用ALK-TKI治疗，推荐克唑替尼用于ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者的二线或后续治疗(2A类)。
3．ALK-TKI治疗疾病进展后的治疗：
ALK阳性非小细胞肺癌患者接受克唑替尼治疗后，如同其他TKI治疗一样，不可避免在1～2年内相继发生RECIST(version1.1)定义的疾病进展[39]。在克唑替尼治疗出现疾病进展后，根据患者的症状、转移部位、单发/多发病灶决定患者是否继续接受克唑替尼治疗[40]。如患者进展无症状，推荐继续使用克唑替尼治疗；如患者出现有症状的单发脑转移或系统性转移灶，考虑局部治疗结合继续克唑替尼治疗；如患者出现有症状的多发脑转移，考虑全脑放疗结合继续克唑替尼治疗；如患者出现有症状的系统性多发转移灶，考虑二代ALK-TKI治疗(克唑替尼治疗进展后二代ALK-TKI治疗的临床研究正在进行中，二代ALK-TKI在中国尚未获批)，或腺癌的其他一线治疗(根据患者功能状态评分进行双药化疗)(2A类)。新近回顾性研究显示，克唑替尼后续Ceritinib治疗，患者中位PFS达17.4个月，中位总生存期达49.4个月[41]。目前关于ALK-TKI治疗进展后治疗的高级别循证医学证据较少，但一系列研究正在进行中，如克唑替尼治疗进展后二代ALK-TKI治疗的研究，以及克唑替尼治疗进展后化疗(培美曲塞单药)联合不联合克唑替尼的SWOG研究(NCT)等，期待这些研究结果能提供更多的循证医学证据。因此，专家委员会推荐：(1)ALK阳性患者接受克唑替尼治疗后出现耐药进展，考虑到二代药物在我国尚未上市，鼓励患者参加临床试验，以期获得新药进行治疗。(2)经ALK-TKI治疗后的患者出现寡转移或缓慢进展后，如果一般情况良好，且无显著临床症状恶化，可继续口服克唑替尼，并针对局部病灶进行治疗，如无神经系统症状的脑部转移等。若患者出现多部位的全面进展，且临床症状出现恶化后，可换用两药含铂方案进行化疗。再次出现进展后，可根据患者功能评分，酌情选用之前未选用的化疗药物进行治疗(2A类)。
六、小结基于EGFR突变和ALK融合变异等分子标志物的肺癌分子靶向个体化治疗模式已经在临床建立和应用。吉非替尼、厄洛替尼和克唑替尼等EGFR或ALK抑制剂已经应用于临床，在我国正在向更多的肺癌患者推广应用。非小细胞肺癌的分子靶向治疗将越来越依赖于分子靶点变异的分子诊断。临床实践中分子检测的标准化和检测流程的建立对于提高临床实践能力起关键作用。ALK融合变异作为晚期肺癌中第二个明确应用的分子分型，其诊断方法和流程仍需进一步结合临床数据进行优化。我们根据目前ALK融合基因检测各种方法的优缺点、临床标本的特点和实验室的条件，提出合理的检测流程，推荐应用方法和注意事项。希望各诊疗中心能客观准确地筛查ALK融合变异患者，合理开展基于明确分子诊断的靶向治疗，真正造福广大肺癌患者。
本次"中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断治疗的指南"是在CSCO肿瘤生物标志物专家委员会的倡导下，从临床诊断和治疗的角度出发，结合我国肺癌患者众多(约占全球1/3)的现状，综合最新的循证医学研究数据和CFDA批准的药物和伴随诊断方法，供临床实践参考。本指南将根据实际情况定期更新，期望能为未来进一步优化ALK阳性肺癌患者的诊断和治疗提供指导。
注释：CSCO肿瘤生物标志物专家委员会证据或共识水平的定义：
1类：表示该推荐内容基于高水平的证据，并且在本指南制定专家成员中具有广泛的共识，建议值得信赖。
2A类：表示该项推荐基于临床经验在内的较低水平证据，本指南制定专家成员达成共识，因此该推荐是可以信赖的。
2B类：表示该项推荐内容基于临床经验在内的较低水平证据，本指南制定专家成员对于该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。
3类：表示CSCO肿瘤生物标志物专家委员会专家存在较大分歧。
本文中所推荐的共识证据级别除了少数做特别说明之外，均在2A类以上。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-25）
（本文编辑：常秀青）
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