儿童皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤并发噬血细胞综合征一例
唐金玲，汤建萍，韦祝，陈卫坚，陈蓉
作者单位：长沙，医院皮肤科
作者简介：唐金玲，硕士研究生，主治医师，研究方向：儿童皮肤病学
临床资料
患儿，女，6岁。主因间歇性皮肤结节、斑块伴间断发热5年零6个月，于年6月—年10月先后8次入院治疗。
01
首次入院
患儿8月龄时，因全身多处皮肤结节、斑块2个月，间断发热1个月首次就诊。家长代诉患儿从6月龄起双臀部出现皮肤紫红色结节和斑块，无痛痒，触之大小，深浅不一，表面皮温高，无化脓；逐渐累及双侧腹股沟、大腿根部、腹壁；7月龄起出现间歇性高热，起初间隔5～6d发热1次，入院前1周每天发热1～2次，最高39.7℃。
首次系统查体：双侧颈部、腋窝及腹股沟约十数个增大浅表淋巴结，肝肋下1指余，脾肋下1指；双臀部、双侧腹股沟、大腿根部及腹壁皮肤可见大量紫红色结节和斑块，约4cm×5cm×2cm至成人手掌大小，质中。
右腹壁斑块组织病理示：真皮浅层少量淋巴细胞浸润，皮下纤维组织明显增生，可见两处小灶性脂肪组织中淋巴细胞、组织细胞浸润，未见异形性。
免疫组化染色：CD20、CD43、CD45RO、CD68均（+）、Ki-67（-）。
初步诊断：结节性发热性非化脓性脂膜炎。予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针20mg每日1次静脉滴注、多磺酸黏多糖乳膏及积雪苷霜外用等，治疗后皮损好转出院。出院后继续醋酸泼尼松20mg每日1次口服，但皮肤结节及斑块曾多次复发，且伴有间断发热。至外院皮肤科及儿科多次治疗，曾在外院行皮肤组织病理检查及肝穿刺活检，均诊断为结节性发热性非化脓性脂膜炎，使用醋酸泼尼松等治疗后皮损全部消退。
02
第二次入院
4岁时，患儿臀部再次出现紫红色斑块，质韧，且斑块基础上出现红色丘疹及皲裂。外院给予叶酸片、醋酸泼尼松等治疗，斑块变软但面积扩大；2个月后右侧大阴唇出现类似斑块并伴高热，体温最高40.5℃。4岁2个月龄时第2次入院。
系统查体：体温39℃，体重15kg，一般情况好，右侧腹股沟浅表淋巴结增大至黄豆或蚕豆大小，呈串珠样分布；肝肋下一指余，脾肋下一指余。右侧臀部可见9cm×9cm×3cm大小的浸润性紫红色斑块，上有丘疹、脱屑、皲裂及色素沉着；右侧大阴唇可见3cm×3cm×1.5cm大小的肤色斑块，质中。
实验室检查：血常规白细胞2.57×/L[正常值（8～10）×/L]，中性粒细胞0.52×/L[（4～7）×/L]，血红蛋白90g/L（～g/L），血小板75×/L[（～）×/L]；血涂片：中性粒细胞比值0.15（0.5～0.7），淋巴细胞比值0.73（0.2～0.4），未见异形淋巴细胞；粪尿常规、电解质、肾功能正常；肝功能：丙氨酸转氨酶53.66U/L（10～40U/L），天冬氨酸转氨酶.78U/L（10～40U/L）；乳酸脱氢酶.9IU/L（～IU/L）；三酰甘油2.41mmol/L（0.56～1.7mmol/L），胆固醇3.86mmol/L（2.34～3.38mmol/L）；血清铁蛋白＞μg/L（儿童23.9～.2μg/L）；自然杀伤（NK）细胞0.66%（2～5岁4%～23%）；EB病毒抗体4项：CA-IgG、CA-IgM、NA-IgG均（+），EA-IgG（-）；EBV-DNA荧光定量4.04×拷贝/ml（0～拷贝/ml）；免疫全套：IgG及IgA升高；C40.39g/L（0.16～0.38g/L），C3正常；C反应蛋白升高。
臀部皮损组织病理：表皮轻度角化过度，真皮浅层水肿，散在淋巴细胞浸润，皮下纤维组织明显增生，皮下脂肪组织中可见较多淋巴细胞、组织细胞浸润，淋巴细胞增生活跃，有异形性，部分组织细胞有吞噬现象（图1）。
免疫组化染色：CD3、CD8、CD34、CD43、CD45RO、CD68、细胞毒颗粒相关蛋白（TIA-1）均阳性，CD4、CD20、CD56、PAX-5、S均阴性，Ki-67（约50%+）。
骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系增生减低，红系增生明显活跃，可见网状细胞和吞噬型网状细胞，血小板散在分布；未见肿瘤细胞（图2a-2c）。皮肤组织病理检查术及骨髓穿刺术后，伤口反复出血难愈。血小板75×/L，血浆纤维蛋白原（FIB）0.73g/L（1.7～4.5g/L）；D-二聚体2.02mg/L（0～0.5mg/L），纤维蛋白原降解产物.6mg/L（0～5mg/L）。
诊断：①SPTCL；②HPS；③EB病毒（EBV）感染。
治疗：予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg每日1次静脉滴注，28d后减至30mg每日1次静脉滴注；薄芝糖肽、复方甘草酸苷静脉滴注，多磺酸黏多糖乳膏外用，多次输注血浆及护肝、护胃、止血对症支持治疗，静脉注射人免疫球蛋白0.4g/(kg·d)连用3d，更昔洛韦、重组人干扰素γ粉针抗病毒，头孢曲松钠预防感染，脾氨肽口服。治疗6d后无发热，10d后右侧大阴唇斑块消退，1个月后臀部斑块全部消退，仅遗留色素沉着；复查血常规、凝血全套、肝功能、乳酸脱氢酶、铁蛋白恢复正常，骨髓片无吞噬细胞；NK细胞恢复至2.93%；肝肋下15mm，脾肋下16mm，较前稍缩小。出院后重组人干扰素γ粉针每日1次肌内注射，共1个月，醋酸泼尼松25mg每日1次口服、转移因子口服液及复方甘草酸苷维持。后每月复诊，无不适，未复发，醋酸泼尼松逐渐减至10mg/d，复查EBV-DNA值逐渐下降至拷贝/ml。
03
第三次入院
4岁6个月龄时曾因免疫球蛋白降低，第3次入院输注人丙种球蛋白。
04
第四次入院
5岁时，左大腿出现约拇指大小结节，轻压痛，第4次住院（醋酸泼尼松已减至2.5mg/d）。复查EBV-DNA值再次升高至1.1×拷贝/ml。
诊断：①SPTCL；②慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）。
治疗：予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg每日1次静脉滴注、重组人干扰素α-1b粉针、静脉注射人丙种球蛋白等治疗，出院时肿块缩小，醋酸泼尼松40mg/d口服。复诊患儿无不适，醋酸泼尼松由40mg/d逐渐减为隔天25mg，肿块渐消退，EBV-DNA值逐渐下降至拷贝/ml。
05
第五次入院
5岁5个月龄时因单个肿块复发第5次住院，醋酸泼尼松片再次加量，患儿开始出现向心性肥胖，皮肤多毛。
06
第六次入院
5岁10个月龄时因出现高热、多汗而住院。
07
第七次入院
出院后不久因再次发热于5岁11个月龄时第7次住院。
系统查体：体温38.6℃，身高cm，体重29kg；精神好，神志清楚，体型肥胖，满月脸、水牛背，双臀皮肤组织肥厚上翘；额、躯干可见较多毳毛，全身浅表淋巴结无增大，全身无结节及斑块；咽部黏膜稍充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清；腹膨隆，肝肋下可扪及约3指，脾肋下可扪及约2指。
实验室检查：血常规白细胞0.48×/L，中性粒细胞0.21×/L，血红蛋白88g/L，血小板92×/L；粪尿常规、电解质、肾功能正常；肝功能：丙氨酸转氨酶U/L，天冬氨酸转氨酶U/L；乳酸脱氢酶.0IU/L；三酰甘油7.28mmol/L，胆固醇9.29mmol/L；血清铁蛋白＞μg/L；EB病毒抗体4项：CA-IgG、CA-IgM、NA-IgG均（+），EA-IgG（-）；EBV-DNA荧光定量2.22×拷贝/ml；血浆纤维蛋白原0.6g/L；弥漫性血管内凝血（DIC）全套：抗凝血酶Ⅲ%（80%～%），D-二聚体1.18mg/L，纤维蛋白原降解产物57.95mg/L，均升高；免疫全套：IgG及IgA升高；C3、C4正常；血乳酸4.42mmol/L（0.5～2.0mmol/L），N-末端脑钠素原ng/L（0～ng/L），CRP48.60mg/L（0～8mg/L），血培养阴性。腰穿脑脊液：压力10cmH2O，微浊，潘氏试验弱阳性；细胞总数×/L[（0～15）×/L]，白细胞20×/L[（0～10）×/L]，乳酸脱氢酶58.60IU/L（3～40IU/L），未见肿瘤细胞，脑脊液细菌培养阴性。心电图：窦性心律不齐，左室电压偏高，ST段下移。胸部X线片：心影稍大。心脏超声正常。腹部及腹膜后超声：肝脾大，肝实质回声增强。头部磁共振成像（MRI）平扫未见异常。骨髓：骨髓增生活跃，红系增生明显活跃，可见网状细胞及吞噬细胞，未见肿瘤细胞（图2d）。
诊断：①SPTCL；②HPS；③CAEBV。
治疗：予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg每12h静脉滴注1次，复方甘草酸苷、重组人干扰素α-1b粉针、炎琥宁、阿昔洛韦等护胃护肝对症支持治疗；入院第7天确诊HPS复发，停甲泼尼龙琥珀酸钠粉针改用地塞米松磷酸钠注射液8.6mg每日1次静脉滴注，环孢素mg每日1次口服，亚胺培南抗感染，静脉注射人免疫球蛋白0.5g（/kg·d），连用3d，多次输注血浆；入院第2天出现短暂性视物模糊，每次持续数十秒，共3次；第3天突发意识模糊，呼之不应；随后出现双眼凝视，眉部抽动伴眼睑眨动，呼吸10～16次/min，血压/75mmHg（1mmHg=0.kPa），予地西泮及甘露醇治疗后抽动缓解，7h后意识逐渐恢复正常，后未再发作。复查血常规、凝血功能、DIC全套、乳酸脱氢酶、铁蛋白正常；肝酶及血脂较前下降，肝脾稍缩小。出院时患儿无不适，继续口服醋酸地塞米松2.25mg每日2次口服、环孢素软胶囊75mg每日2次口服。出院后4d再次出现抽搐及短暂性视物模糊，医院给予相关处理较快恢复。
08
第八次入院
第8次入住我院神经内科，期间无抽搐发作，无不适出院。2个月后开始停用醋酸地塞米松，环孢素软胶囊50mg每日1次口服维持，同时在外院口服中药治疗。随访至患儿7岁1个月龄时无复发，体重逐渐下降至22kg。患儿起病以来，偶有高热时精神欠佳，其他时间均精神、食欲、睡眠好，活动好，两便正常，5岁5个月龄前体重、身高等发育同正常同龄儿，之后开始出现肥胖（cm，29kg），皮肤多毛。既往无药物、食物过敏史，个人及家族史无特殊；平时体质好，较少生病。
SPTCL是一种少见的原发于皮下脂肪组织的皮肤T细胞淋巴瘤，且侵袭性高。SPTCL最常发生于四肢和躯干，主要表现为无明显不适的单个或多个深在的红色至紫色结节或斑块，可有坏死、溃疡；部分患者伴全身症状，如发热、消瘦、盗汗、肝脾大等，常出现HPS，是预后不良的标志。
DOI：10./sypfbxzz.-.0
实用皮肤病学杂志，,9（1）：63-66
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