1.病例资料
患者，女性，25岁，未婚，因“发热伴左下后胸壁痛3d”于年5月2日人院。此次发病无明显诱因，无畏寒，体温波动于37．5～39℃，无明显咳嗽、咳痰，伴左下后胸部疼痛，深呼吸、体位变动时疼痛加剧，门诊予抗感染治疗无效。既往年有前上纵隔肿瘤手术史，术后病理为胸腺LCH；年发现甲状腺机能减退，每日服用雷替斯替代治疗。
人院查体：体温37．8℃，脉搏次／min，呼吸25次／min，血压／64mmHg。神清，精神萎靡，皮肤、黏膜无瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨前可见长约15cm的手术疤痕，左侧肺部叩诊浊音，呼吸音低于右侧，双肺未闻及明显干湿性哕音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。
入院实验室检查：血常规提示白细胞8．8×／L，中性粒细胞百分比78．3％，淋巴细胞百分比11．0％，红细胞3．72×／L，血红蛋白90g／L。．红细胞压积30％，血小板×／L；红细胞沉降率76．0mm／h。
肺部CT检查示：①纵隔及两肺门淋巴结肿大；②右肺下叶前基底段小结节灶；③双侧胸腔积液伴两肺膨胀不全。头颅MRI示脑实质未见异常信号改变，皮髓质分界清晰，增强后右侧额部局部脑膜明显强化，稍增厚，脑室、脑池、脑沟显示正常，中线结构居中，幕上、幕下未见占位征象。PET—CT检查总体评价提示全身多发性FDG高代谢区(全身淋巴系统、左肺下叶胸膜下、左坐骨支浓聚明显)，同时观察到甲状腺肿大伴弥漫性FDG代谢增高倾向代偿性反应。骨髓穿刺提示增生性贫血。淋巴结病理学检查(右侧腋窝浅表淋巴结)：肿瘤细胞CDla(+)、CD20(一)、CD3(一)、CD7(一)、KP一1(+)、langerin(+)、PAX5(一)、S一(+)，结合HE形态、免疫组化结果符合LCH。诊断明确为LCH(图1)。
图A为肺窗B为纵膈窗。箭头所示为新生物，左侧胸腔积液伴有肺部病变；c为PET-CT显示纵隔和腋窝淋巴结浓聚灶；D为PETCT显示腹腔淋巴结和脏器浓聚灶；E为右侧腋窝淋巴结病理切片提示淋巴结肉芽肿性病变，结合免疫组织化学提示CDla(+)、langerin(+)、S-(+)
图1治疗前患者部分影像和病理
2.诊断与治疗
本病确诊需要病理结合特殊免疫组织化学检查。本患者结合影像学资料、腋下淋巴结活检、病理结果支持LCH，本患者是包括肺在内的多系统累及疾病。患者有明确病理诊断依据。对淋巴系统浸润患者，临床要注意和淋巴瘤相鉴别。
本患者选择了CHOP—E方案[CTXmg(第l天)+表柔比星80mg(第1天)+盖诺40mg(第1天)+强的松20mg(3次／d，第1～5天)+VP-16mg(第l～3天)]联合化疗；经多次化疗后，目前患者病情基本稳定，复查肺部CT提示病症较前改善(图2)。
A为肺窗，B为纵隔窗．箭头所示为新生物．显示治疗3个月后病变明显改善；C为肺窗，D为纵隔窗，箭头所示为新生物，显示治疗1年后病变明显改善
图2治疗后患者部分影像
3.讨论
LCH是一组发病机制尚未明确的少见病，以单核巨噬细胞系统中特定树突状细胞和网状细胞增生为共同特点。LCH发病率约为3／万～5／万，好发于1～3岁婴幼儿，男性发病率高于女性。LCH侵犯肺部可分为2类，一类是肺部受累为全身多系统病变表现之一，多见于小儿；另一类为仅累及肺部，无其他器官系统病变，主要发生在20～40岁成年人，大多有吸烟史，儿童少见。本文报道的1例多系统病变的成人复发性PLCH属国内罕见。
LCH曾认为是反应性非肿瘤增殖性疾病，但近年来一些研究表明若干型langerhans细胞呈克隆性增殖，因细胞突变导致骨髓和其他器官中langerhans细胞或其前体呈克隆性增殖，认为是肿瘤性疾病。LCH病因不清，可能与病毒或其他异常免疫反应有关；有文献认为吸烟与PLCH密切相关，烟雾可能是导致langerhans细胞在肺内募集的始发因素；同时，细胞因子如粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子、IL一2、肿瘤坏死因子参与疾病的发生。但本例患者为年轻女性，无自主及被动吸烟史，出现多系统病变的PLCH，与文献不完全对应。
LCH临床表现复杂，可为单个组织器官损害，亦可为多脏器、多部位损害，传统上可分为韩一薛一柯病(hand—schuller—christiandisease，HSC)、勒一雪病(letterer—siwedisease，LS)、嗜酸细胞肉芽肿(eosinophilicgranuloma，EG)及中问型(过渡型)等。PLCH可以是HSC、LS和EG多系统病变的一部分，亦可只局限于肺内。国内对于该病的报道多为儿童，成人LCH报道较少。PLCH患者一般起病隐匿，常见的症状是咳嗽、呼吸困难、胸痛、发热、咯血以及消瘦等，除肺受累外，还可有其他系统受累，如骨骼肉芽肿、中枢性尿崩等，但多系统病变一般预后不良。年4月国际组织细胞协会发布了《LCH评估与治疗指南》(以下简称“指南”)结合组织病理学、影像学的内容，考虑脏器与系统受累为主，将本病细分为：①单系统LCH：有1个脏器／系统受累(单病灶或多病灶)；②多系统LCH(MS—LCH)：有≥2个脏器／系统受累，伴有或不伴有危险器官受累。
PLCH的病理改变从病变发展分为3期：富于细胞期、增生期及愈合或纤维化期。不同时期的病变可以在同一标本中同时存在。单独肺受累的PLCH确诊有赖于开胸肺活检的肺组织病理发现朗格汉斯细胞增生并形成典型的结节甚至HE染色即可确诊。LCH不管病变位于何部位，组织病理学特征基本相似。因此对于多系统受累的PLCH可通过其他受累的组织、器官如皮肤、骨、淋巴结等部位进行活检获取病理依据；确诊指标中的金标准有病变细胞内含Birbeck颗粒或朗格素(1angerin，CD)表达阳性，“指南”中规定，上述两者具备其中1项即可确诊。
LCH肺部浸润的影像特点早期可表现为双肺内广泛分布的细支气管周围渗出的小斑片影、磨玻璃影和小结节影，部分病灶也可以融合成大片
状；病变中晚期，可出现肺气肿及大小不等囊状影，随着囊状影的增多，最终形成蜂窝肺，病变晚期可反复出现气胸。PLCH一般不累及胸膜，因此在CT上无胸膜增厚、黏连等相关表现，除非出现气胸后引起的胸膜改变；肺门、纵隔淋巴结一般不大，如有肿大，临床上应高度警惕合并其他恶性肿瘤。本例报道的患者肺CT提示全身淋巴结包括纵隔及两肺门淋巴结肿大，双侧胸腔积液，国内外罕见。
LCH的治疗包括手术、化疗、放疗及激素等，目前国际组织细胞协会强调综合考虑各种危险因素，结合临床分级及预后等，采取个体化的治疗措施口3I。如病灶在特殊部位，手术容易影响神经功能，皮质激素注射难以进行且术后容易复发时，可使用低剂量放疗口“。在下丘脑一垂体／中枢神经系统受累的LCH引起尿崩症的治疗中，放疗可能导致内分泌紊乱。对于MS-LCH，多主张全身联合化疗，常用的化疗方案为激素加VP一16、VCR、VBL、CTX、Ara—C、6一MP、MTX、2一CdA等。目前诱导治疗反应率约为80％，5年存活率为81％。年新“指南”根据新的临床分类，制定了治疗原则并推荐了治疗方案。常用一线化疗方案有VBL+泼尼松；二线化疗方案可选择2一CdA+Ara—C方案用于危险LCH(难治性或复发的伴有危险器官受累的MS—LCH、伴有造血功能低下的MS—LCH)，VCR+Ara—C+泼尼松龙方案、2一CdA单药或2一脱氧助间型霉素等用于难治性或复发的不伴有危险器官受累的MS—LCH。本患者采用CHOP—E方案联合化疗，经多次化疗后，目前患者病情基本稳定，病情已明显缓解。
除以上治疗措施外，其他治疗包括免疫治疗(胸腺肽、a干扰素、CDla单克隆抗体治疗)、造血干细胞移植、器官移植等途径治疗难治性LCH，但疗效尚处于探讨阶段。LCH肺部侵犯较常见，且常是引起死亡的重要原因[1引。早期PLCH预后良好，积极进行各种治疗后病灶可吸收，特别是戒烟后病灶可自行缓解，部分晚期患者只有通过肺移植术延长生命，但PLCH可在肺移植后的移植肺内复发。本例患者年胸腺瘤术后病理提示LCH，当时为单系统疾病，未发现其他系统受累表现；后患者出现系统性功能受累，年发现甲状腺机能减退，年因发热、胸痛人我院，相关检查发现病变累及肺、多浆膜腔、全身淋巴系统、骨骼以及血液系统等多系统，最后确诊依靠腋下淋巴结活检病理。
该患者发病为一渐进性的发病过程。本病例出现双侧胸腔积液，在该疾病临床表现中不常见。临床上该疾病常常因为多个组织或器官均可发生病变、临床表现无明显特异性、实验室及影像学检查无特异性、涉及多个科室而易造成误诊、误治。
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