由医院朱雄增教授倾情呈现的《肺和胸膜肿瘤病理体系化课程》现已上线「衡道研习社」小程序。
今天，跟着医院的郑强老师的学习笔记，一起来复习下第五讲：肺恶性上皮性肿瘤（三）神经内分泌肿瘤课程中都有哪些知识点吧！
医院
病理科郑强
肺和胸膜肿瘤病理体系化课程
第五讲
肺恶性上皮性肿瘤（三）
神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤（WHO，）（Neuroendocrinetumours）
小细胞癌
结合性小细胞癌
大细胞神经内分泌癌
结合性大细胞神经内分泌癌
典型类癌
非典型类癌
侵袭前病变
弥漫性特发性肺NE细胞增生
一、支气管-肺神经内分泌肿瘤（BP-NEN）分类
具有NE形态学的肿瘤
类癌
典型类癌（TC）
非典型类癌（AC）
大细胞神经内分泌癌（LCNEC）
复合性LCNEC
小细胞肺癌（SCLC）
复合性SCLC
具有NE分化的非小细胞肺癌（NSCLC）
其他具有NE特点/分化的肿瘤
肺母细胞瘤
原始神经外胚层瘤
促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤
具有横纹样表型的癌
二、支气管-肺神经内分泌肿瘤（BP-NEN）各论
BP-NEN的发病率
肺NEN占原发性肺肿瘤的25%
SCLC：20%
LCNEC：3%
TC：2%（占全身分化好的NET的30%，发病率仅次于胃肠道NET，而高于胰NET）
AC：0.2%
（1）小细胞癌（Smallcellcarcinoma,SCLC）
SCLC细胞胞浆少、边界不清，（直径通常＜3个淋巴细胞）；
核染色质细致，分散，核仁不明显，细胞圆形、卵圆形或短梭形，高核分裂数（≥11/10PHF）和常有广泛坏死；
复合性SCLC由小细胞+非小细胞癌成分组成，后者通常为腺癌、鳞癌、大细胞癌或大细胞神经内分泌癌，偶尔为梭形细胞癌或巨细胞癌。
SCLC的免疫组织化学
90%病例表达TTF1；
弱表达CgA和Syn；
CD56是SCLC中最敏感的NE标记物，大约25%SCLC的CgA和Syn均阴性，CD56仍可阳性；
10%SCLC病例的上述三种NE标记物均阴性，尤其小活检和细胞学标本，如形态学符合SCLC，在排除其他小细胞肿瘤后，仍可以做出该诊断；
TTF1阳性反应不能区分肺或肺外SCLC，因为20%-80%肺外其他部位（包括前列腺、膀胱、子宫颈和胃肠道）SCLC可以表达TTF1；
如果缺乏SCLC确定的免疫组织化学标记物时，必须排除恶性淋巴瘤、基底样鳞状细胞癌和其他小圆细胞肿瘤。
（2）大细胞神经内分泌癌（Largecellneuroendocrinecarcinoma,LCNEC）
LCNEC具有NE形态学特点（器官样、栅栏状、菊形团、小梁状）和免疫组化表达神经内分泌标记；
细胞大、核浆比例低、核染色质空淡、粗大或细颗粒状、常见核仁，高核分裂数（≥11/10PHF）和常有广泛坏死；
复合性LCNEC是含有腺癌、鳞癌或梭形细胞和/巨细胞癌成分的LCNEC；
LCNEC的免疫组织化学
除NSE外，至少有一种NE标记物（CgA，Syn，CD56）阳性；
大多数（70%）LCNEC同时表达CgA和Syn
50%LCNEC表达TTF1；
肺外LCNEC（包括膀胱和前列腺）也可表达TTF1，故不能用于区分转移性LCNEC的起源部位；胚胎发生期间，TTFI除在甲状腺和肺中表达，也可以在发育的脑中表达。
（3）类癌（Carcinoid）
类癌为上皮性神经内分泌恶性肿瘤，可以分为二类：典型类癌和非典型类癌；
典型类癌（typicalcarcinoid,TC）：核分裂数?2/mm2，无坏死，肿瘤最大直径≥0.5cm；
非典型类癌（atypicalcarcinoid,AC）：核分裂数2-10/mm2，和（或）有肿瘤性坏死；
TC和AC的免疫组织化学要点
通常不表达CK7和CK20；
约50%病例表达TTF1，阳性反应弱、局灶性，大多表达于周围型类癌；
强表达NE标记物（CgA，Syn，CD56）；
50%以上病例局灶性或弥漫性表达ER；
不表达或弱表达p53，CD，bcl2和PAX5；
不表达CDX2；
TTF1和CDX2能用于帮助确定原发部位不明转移性、分化好的NET起源:TTF1在胃肠胰NET中不表达，而大多数肠道NET表达CDX2；
50%以上肺类癌（TC和AC）表达ER，需注意与转移性乳腺癌鉴别，尤其分化好的乳腺导管癌可以具有类癌样形态学；
WHO分类中没有要求应用Ki67（MIB1）分类NEN，但最近一些研究在小标本和细胞学用这一标记物辅助诊断；
Ki67增殖指数：
TC≤2%；
AC3-20%，通常≤10%；
SCLC和LCNEC20%（SCLC常60-%，如25%可排除SCLC之诊断）；
如组织明显受挤压，评价Ki67增殖指数没有价值
TC和AC的Ki67指数互相重叠，但80%TC的Ki67≤2%，而50%AC的Ki%。
（4）弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（Diffuseidiopathicparyneuroendocrinecellhyperplasia,DIPNECH）和微小类癌（tumorlet）
DIPNECH是指肺的神经内分泌细胞（PNEs）在气道黏膜内弥漫性增生；
当增生的PNEs形成结节或乳头，并突破基底膜侵犯邻近组织时，称为微小类癌，病变与气道密切相关，最大直径≤5mm，境界不清，边缘不规则，间质明显纤维化；当肿瘤5mm，称为类癌。
（5）TC、AC与SCLC、LCNEC是两类不同的肿瘤
临床上，TC和AC发病年龄较轻，无性别差异，通常无吸烟史；SCLC和LCNEC好发于老年男性，绝大多数有吸烟史；
TC和AC伴有微小类癌和DIPNECH，但从不发生于SCLC和LCNEC；
SCLC和LCNEC中常同时存在鳞癌、腺癌或大细胞癌成分，这种复合性NEC从不见于TC和AC；
免疫组织化学上，SCLC和LCNEC表达TTF1和PAX5明显高于TC和AC；
遗传学上，TC和AC存在MEN1基因突变，但不存在于SCLC和LCNEC中。
（6）BP-NEN的治疗（SCLC和LCNEC）
SCLC对化疗和放疗敏感，患者大多为晚期，仅10%为临床Ⅰ期。因此，除少数早期患者可行手术治疗外，绝大多数患者行化疗和（或）放疗；
LCNEC的治疗主要参照SCLC的治疗方案；
类癌对化疗和放疗不敏感，主要采取手术治疗；
类癌中没有发现EGFR突变，故对酪氨酸激酶抑制剂无明确疗效；
针对血管生成（如VEGF、PDGF和mTOR）药物（如贝伐珠单抗、舒尼替尼和依维莫斯）的临床试验结果显示对类癌有效。
（7）病理报告的要求
报告最低要求应包括：
?标本类型；?肿瘤的部位；?肿瘤大小和数目；?浸润范围；?肿瘤性坏死；?核分裂像数（/10HPF）；?神经内分泌标志物：Syn，CgA和CD56；?切缘情况；?淋巴结转移情况；?诊断：肿瘤的类型（TC，AC，SCLC，LCNEC或其它类型）。在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（service
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