作者：吴雯董红娟王健红杨莉洁白庆咸
作者单位：医院血液科
来源：白血病·淋巴瘤
患者女，47岁，主因腹痛2个月于年4月9日入院。
患者2个月前无明显诱因出现腹痛，多为空腹痛，进餐后有所减轻，胃镜提示胃溃疡A1期，慢性萎缩性胃炎，并取窦体交界处行活组织检查，病理诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。患者自发病以来精神可，食欲尚可，睡眠可，大小便正常，无发热，无盗汗，体质量无明显减轻。
既往史：患者自幼体健；年行乳腺肿块切除手术，术后病理提示良性增生。个人史：月经规律，育有1子1女，均顺产。家族史无特殊，否认家族遗传病史。入院后查体：全身皮肤黏膜未发现黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及明显肿大。腹平坦，未见胃肠形及螺动波，全腹无压痛，Murphy征阴性，全腹未扪及包块，肝、脾、胆囊未触及，移动性浊音阴性。余无明显异常。
血常规：白细胞计数7.98×/L，中性粒细胞0.，红细胞计数4.40×/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L；肝肾功能正常；血脂正常；免疫球蛋白：IgG10.90g/L,IgA2.67g/L，IgM0.76g/L，IgE17.70U/ml，乳酸脱氢酶U/L，铁蛋白14.20μg/L；红细胞沉降率25mm/1h；
β2微球蛋白1.28mg/L；超敏C反应蛋白0.67mg/L；乙型肝炎系列检查、丙型肝炎抗体（Anti-HCV）、人类免疫缺陷病毒抗原抗体（HIVAg/Ab）检查均在正常范围”TP-Ab阴性”抗结核抗体阴性。
胃镜检查提示：胃溃疡，A1期，慢性萎缩性胃炎；（内窥镜活组织检查标本、窦体交界）病理诊断：黏膜溃疡，肉芽组织内查见异型细胞，考虑恶性淋巴瘤；免疫组织化学结果符合弥漫大B细胞淋巴瘤，分子分型倾向生发中心型；bcl-2+、bcl-6+、CD10+/-、CD20+、CD3-、CD56-、CK(AE1/AE3)(-)、EBER（原位杂交）(-)、Ki-67+约70%、MUM1、TIA-1-、GranzymeB-。
胸部CT提示：双侧腋窝数个大小不一淋巴结，余未见异常。心脏彩色多普勒超声未见明显异常。骨髓涂片提示：淋巴细胞系统未见明显异常；腹部彩色超声（多切面扫查）：脾区未见脾脏，余未见明显异常。腹部CT：脾区未见脾脏，余肝胆胰CT平扫未见明显病变（图1）。
诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤；先天性脾缺如；乳腺增生（术后）。入院后评估患者病情，根据AnnArbor分期为IIE期，根据非霍奇金淋巴瘤国际预后指数（IPI）评分0分，处于低危组。鉴于患者先天性脾缺如，暂不考虑使用CD20+细胞靶向治疗药物利妥昔单抗，为避免化疗后严重的骨髓抑制，给予减低剂量的CHOP方案化疗（环磷酰胺mg/m2第1天，吡柔比星50mg/m2第1天，长春新碱1mg第1天，泼尼松60mg第1天至第5天），同时给予抑酸、止吐、抗幽门螺杆菌、保护心肌等对症支持治疗，患者腹痛减轻后出院。患者分别于年5月7日、5月31日、6月29日返院接受CHOP、CHOPE、CHOPE方案化疗，间断加用依托泊苷预防噬血细胞综合征。
年7月患者出现迁延的上呼吸道感染，外院胸部正位平片提示肺纹理稍有增多，余无明显异常；病程长达半个月，外院给予抗生素治疗后有所好转（具体药物不详）。遂再次给予CHOPE、CHOP方案化疗。化疗6个疗程后复查胃镜提示胃溃疡（S2期），慢性萎缩性胃炎;考虑原发病稳定，达完全缓解（CR），故停用化疗，定期复查。患者于年11月、年1月、5月于我院复诊，血常规、肝功能、乳酸脱氢酶、铁蛋白、红细胞沉降率、β2微球蛋白、超敏C反应蛋白、腹部及浅表淋巴结B型超声等指标均未见明显异常。
先天性脾缺如在临床上较罕见。若仅表现为先天性脾脏发育不全或者无脾，则称为孤立性先天性脾缺如。若伴有心脏大血管畸形或兼有静脉反流异常以及胸腹腔内脏位置和结构异常（右移化），双侧肺多叶畸形及发育不全时称为无脾综合征，年由Pohlius首次报告，年Ivemark进行了详细阐述，故又称为Lvemark综合征，年Polhemus总结出在先天性脾缺如中无脾综合征的发生率大于90%，孤立性先天性脾缺如极少见。
脾脏是机体最大的免疫器官，脾缺如通常会导致患者免疫力低下，极易发生严重的感染，如肺炎链球菌导致肺炎、脑膜炎、败血症等。国内外关于成年人孤立性先天性脾缺如的相关报道仅数例，多因肝硬化、肠系膜静脉栓塞、骨髓纤维化等其他疾病无意中被发现，最终多因严重肺部感染、败血症死亡，而目前鲜见关于先天性脾缺如伴弥漫大B细胞淋巴瘤的病例报道。
弥漫大B细胞淋巴瘤是成年人淋巴瘤中最常见的一种类型，在临床表现、组织形态和预后等多方面具有异质性，治疗以化疗为主，目前多采用CD20单克隆抗体利妥昔单抗联合CHOP方案作为一线治疗。
本例患者为先天性脾缺如，虽既往体健，免疫球蛋白正常，但仍不能除外化疗后因骨髓抑制、免疫力降低而易发生严重感染。虽利妥昔单抗对弥漫大B细胞淋巴瘤有显著疗效，但有相关文献报道，利妥昔单抗有导致严重的骨髓抑制及间质性肺炎等严重并发症的可能，故未给予利妥昔单抗联合化疗，仅给予减低剂量的CHOP和CHOPE方案化疗6个疗程，复查胃镜CR而停药。患者化疗过程中曾发生上呼吸道感染，早期给予抗生素治疗后好转。
先天性脾缺如患者临床少见，死亡率高，获长期生存者更为罕见。弥漫大B细胞淋巴瘤临床表现多样，低危患者预后良好，化疗达CR可获长期生存。本病例使用标准CHOP方案化疗，随访14个月，患者持续CR，未发生严重感染，远期疗效尚待进一步评估。
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