内科护理学——淋巴瘤
概
述
①起源于淋巴结及淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某些免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。临床上以无痛性进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征。
②原发部位可在淋巴结，也可在淋巴结外器官，晚期可广泛侵犯而累及周身。
③分为霍奇金淋巴癌和非霍奇金淋巴癌两大类
病理及发病机制
①病毒学说：EB病毒与Burkitt淋巴瘤。HTLV—1与成人T细胞白血病/淋巴瘤；HP与胃粘膜淋巴瘤
②免疫学说：遗传性免疫缺陷患者，肾移植后长期应用免疫抑制剂患者，干燥综合征。
③环境和职业：大量研究表明，接触杀虫剂，化学试剂以及除臭剂可增加NHL的发病风险。
病理及分类
①意义：病理是淋巴瘤诊断的依据。病理分类与治疗选择、预后有关。
②霍奇金淋巴瘤（HL）典型淋巴结病理学特征：
1）淋巴结结构破坏
2）淋巴窦、淋巴滤泡消失；皮、髓质境界不清
3）R—S细胞
非霍奇金淋巴瘤（NHL）
淋巴结正常结构破坏，细胞成分单一，即肿瘤细胞增殖、浸润。
分类
按形态学及免疫表型
①惰性NHL：滤泡淋巴瘤
②侵袭性NHL：弥散型大B血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤
①前驱肿瘤
②B细胞肿瘤
③T细胞及NK细胞
临床表现
①淋巴结肿大：为常见首发症状，为无痛性、进行性增大，颈部最常见；依次为腋下，腹股沟；深部淋巴结和淋巴器官、淋巴组织（结外淋巴组织）都可以侵犯到，出现压迫症状和破坏症状。*淋巴结播散的特点：HL和NHL均可累及多组淋巴结，两类淋巴瘤在淋巴结播散的方式上有一定的区别。HL通常从原发部位向邻近淋巴结依次转移，而NHL常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃性播散。②发热：发热的类型有持续性低热、偶尔发热、不规则发热、高热等等。但具有诊断意义的发热为周期性发热，该种类型发热在其他恶性肿瘤中极其少见，因此对霍奇金淋巴瘤的诊断意义很大，但出现率较低。③皮肤瘙痒：主要见于HL，可为HL的唯一全身症状。④酒精疼痛：特点是在饮酒后出现累及的淋巴结区域疼痛。该症状对HL的诊断有特异性，NHL一般较少出现淋巴结疼痛。
淋巴瘤组织器官受累的临床特点
①肝病变：肝受侵是恶性淋巴瘤的晚期表现，可引起肝大和肝区疼痛，少数可发生黄疸。
②胃肠道受损：食欲减退、腹泻、腹痛、肠梗阻等。
③肾损害：肾肿大、肾功能不全等。
④骨骼破坏：局部疼痛
⑤骨髓病变：淋巴瘤白血病
淋巴瘤实验室检查
①血象：没有很大的特异性，可以出现贫血。如果侵犯骨髓，可出现全血细胞进行性减少，称为淋巴瘤性白血病。
②骨髓象：未累及骨髓时，骨髓象可以完全正常。淋巴瘤累及骨髓，HL典型的肿瘤细胞为R-S细胞及变异型，而NHL的肿瘤细胞形态多变。
③淋巴瘤活检确诊及分型的主要依据
④病变部位及范围检查：B超、CT、PET-CT
⑤其他实验室异常：可出现血沉增高、单克隆免疫球蛋白增高、和β2-MG增高，其中血清LDH增加提示预后不良。碱性磷酸酶和血钙增高往往提示有骨髓累计的可能。
临床分期
对指导治疗，判断预后有重要的意义。
依据物理体检，各种影像学检查，必要时剖腹探查及切脾，全面了解病变范围及程度，划分临床分期。
Ⅰ期：单个淋巴结区域或淋巴样组织受累（如脾脏、胸腺）
Ⅱ期：膈肌的两组或多组淋巴结受累
Ⅲ期：病变涉及膈肌两侧淋巴结区域或结构
Ⅲ1期：伴有或不伴有脾脏、肺门、腹腔或门脉淋巴结。
Ⅲ2期：伴有主动脉旁、髂主动脉旁或肠系膜淋巴结。
Ⅳ期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴结环之外，一个或多个结外器官或组织的广泛侵犯（如骨髓，肺，胸膜，肝脏，骨骼，皮肤）。
A组：无周身症状
B组：有周身症状（发热38℃，盗汗，体重下降10%以上）
治疗要点
①HL是极有可能治愈的恶性肿瘤之一，其预后与临床分期密切相关。
②ⅠA和ⅡA以放射治疗为主，无需联合化疗；ⅠB、ⅡB、ⅢA和Ⅳ期病例，以联合化疗+局部放疗为主。
③联合化疗首选ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春碱类、氮烯咪胺）或MOPP方案（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、强的松），至少6个疗程或采用ABVD和MOPP交替使用的方法。
①非霍奇金淋巴瘤的治疗相对复杂，因大多数发病时已经是Ⅲ期或Ⅳ期，一般为联合化疗，必要时局部放疗。
②标准治疗的方案为CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）
美罗华（CD20阳性）
①干扰素：缓解后，维持治疗
②造血干细胞移植：对中度、高度恶性淋巴瘤，或有不良预后因素者，进行异体或自体（无骨髓侵犯）造血干细胞移植，争取根治或长期生存。
常用护理诊断
①体温过高
②有皮肤完整性受损的危险与放疗引起局部皮肤烧伤有关
1）病情观察：评估放疗后的局部皮肤反应
Ⅰ度反应：红斑、有烧灼和刺痒感，继续照射时皮肤由鲜红渐变为暗红色，以后有脱屑，称干反应。
Ⅱ度反应：高度充血，水肿、水泡形成，有渗出液、糜烂，称湿反应。
Ⅲ度反应：溃疡形成或坏死，侵犯至真皮，造成放射性损伤，难以愈合。
2）局部皮肤护理：
避免冷热刺激如热敷、冰袋等
外出时防止日光直射，应予遮挡。
不要用刺激的化学药物品，如涂乙醇、油膏，肥皂；不可在放射野粘贴胶布。
全棉柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦，保持局部的清洁与干燥。
3）放射损伤皮肤的护理
干性反应：0.2%薄荷淀粉或氢化可的松软膏外用
湿性反应：2%甲紫、冰片蛋清或氢化可的松软膏外用；如有水泡形成，涂硼酸软膏包扎1~2天，待渗液吸收后，再行暴露疗法。
溃疡坏死：抗感染、局部清创、植皮
③潜在并发症：化疗的副作用
④预感性悲哀
END
