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临床表现肺转移性肿瘤的症状
症状轻重与原发肿瘤的组织类型、转移途径、受累范围有密切关系。多数病例有原发癌的症状。早期肺转移多无明显的呼吸道症状。肺部病变广泛，则可出现干咳、痰血和呼吸困难。如并发癌性淋巴管炎、大量胸腔积液、肺不张或上腔静脉受压时，则呼吸困难更为明显。继发感染可有发热。肺性肥大性骨关节病和杵状指比原发性肺癌少见。转移性肺肿瘤的X线表现，最常见的是在中下肺野孤立性或多发性结节样病灶直径1～2cm，边缘较光滑。随着病灶增大和增多，可相互融合成巨块。绒毛膜癌常呈棉花团的球形灶。来自消化道的转移性肺癌可呈弥漫性粟粒样或网状阴影。转移性鳞癌，偶可形成不典型的癌性空洞。少数生长较慢的转移性乳腺癌，可形成弥漫性肺纤维化。女性转移性癌所致胸腔积液，多来自晚期乳腺癌。
1.一般无明显症状大多在胸部X线检查时被发现。
2.少数病人有咳嗽、痰中带血等症状。
肺转移瘤早期呼吸道症状较轻或无。常在胸部常规X线检查时，或在根治性手术或放疗后6个月到3年间复发时被发现。就是说症状随转移部位的不同而不同，如果转移发生在肺间质，为孤立性结节时，常无临床症状;如果转移灶位于支气管内膜，患者可出现呼吸道症状。临床出现胸痛常见于同时有肋骨转移者;少数病例的支气管粘膜受侵犯可出现小量咯血，但绒膜癌肺转移可发生大咯血。当转移瘤侵犯胸膜、主支气管或邻近结构时，可出现与原发性支气管肺癌相同的症状，如咳嗽、痰中带血丝、胸痛、胸闷、气急等。症状出现较早时，提示转移灶累及支气管。如果同时伴有纵隔转移，患者可表现为音哑、上腔静脉综合征、膈麻痹及食道或气管压迫症状，偶有肿瘤引起急性肺栓塞，表现为进行性呼吸困难。
并发症肺转移瘤有以下的并发症：
1 胸腔积液
凡由肿瘤所致者通常称为恶性胸水。临床所见恶性胸水多为恶性肿瘤直接浸润或者胸膜转移所引起，亦有少数患者的胸水是作为肿瘤的首发症状出现的。一般认为，胸水的发生一般提示疾病已经进入晚期。当液体量较少（初期或吸收期）时可出现明显胸痛，尤其从事是深呼吸时明显，积液量少者可无症状，中等量或大量积液时出现呼吸困难，积液形成速度较慢者呼吸困难不显著，短期内形成多量胸水者呼吸困难严重。原来肺功能较差的患者发生胸水时症状明显，X射线检查可见肋膈角变钝。超声波检查不仅可以协助中心临床确定有无胸水、病变部位及胸水数量，并可以鉴别胸水和胸膜肥厚，根据胸水外观以及胸水常规可以初步判断是漏出性还是渗出性，还可以根据血清和胸水中蛋白含量以及乳酸脱氢酶含量判断是否为渗出性胸水。
2 脓胸
由于肿瘤的影响，患者免疫力降低而更容易受感染。若胸膜腔受致病菌感染则形成脓性，患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等症状。
3 心律失常
其临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。
实验室检查(1)x线检查：
1)血行肺转移瘤：
①典型表现 两肺多发，大小不等的球形病灶，边缘光滑，密度均匀，中下肺野多见。
②两肺广泛弥漫性粟粒状阴影，边界模糊。
③单个较大的结节病灶，边缘光整，可呈分叶状，密度均匀，以结肠癌最多见。
④病变可发生空洞或钙化，空洞以头颈及生殖系统的鳞癌多见，钙化多见于骨肉瘤、软骨肉瘤。
⑤可以发生自发性气胸，多见于骨肉瘤或纤维肉瘤。
⑥极少数表现为肺动脉高压。
⑦肺炎型转移罕见，表现为片状模糊影，多见乳腺癌转移。
⑧支气管转移亦罕见，肾癌和结肠常见，表现为支气管狭窄及阻塞征象。
2)淋巴转移：
①一侧或双侧纵隔，肺门淋巴结肿大。
②肺纹理增强，沿肺纹理见纤细的条状影伴随着细小结节或网状影。
③常见间隔线(KerleyA线和B线)、叶间裂亦增厚。
④胸腔积液。
3)直接蔓延：
①病变主要位于纵隔、胸壁、或横膈。
②肺不同程度受侵犯。
(2)CT检查：
①CT是发现小的肺转移灶或评价纵隔转移的最有效的方法。
②CT可发现更多的病灶。
③结节多分布于下叶的外1/3，距胸膜表面3cm以内。
④更易显示空洞，钙化。
⑤高分辨力CT薄层扫描显示肺间质呈网状改变，伴细小结节，小叶间隔不规则增厚。
(3)MRI检查：一般不用MRI检查肺转移瘤，但MRI有助于认识原发灶。
鉴别诊断从总体上来说，肺转移癌与其他疾病的主要鉴别点是：变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗，化疗后。有时可缩小或消失。
对于肺转移瘤的鉴别诊断，可以分为两种情况来进行：
一、表现特殊的肺转移瘤应与下列疾病相鉴别：
(1)结核球：常单发、空洞，多呈厚壁裂隙样，可见局限弧形、环形或弥漫性斑点状钙化。与肺门间常有索条状阴影相连，附近肺野有卫星灶。
(2)金黄色葡萄菌肺炎：特点是起病急，临床症状重，高热，为首要表现可出现肺气囊、气液平面等。随访观察病情变化快。
(3)囊状支气管扩张：常咯血，病灶沿支气管分布，呈葡萄串样，表现较典型。
(4)肺霉菌病：无特征表现，与转移瘤鉴别较难，需结合临床病史或痰检确诊。当病变出现典型空气新月征时，病变已处于中晚期或吸收期。
二临床经常遇到非典型肺转移，就需与其他肺部非恶性疾病相鉴别。
其放射学表现包括：空洞、钙化、瘤周出血、气胸、含气间隙病变、肿瘤栓塞、支气管内膜转移、单发转移、瘤内血管扩张、灭活性转移瘤(sterilizedmetastases)、良性肿瘤肺转移。
（1）空洞
空洞较少见仅占4%，较原发肺癌发生率(9%)低，其中70%为鳞癌转移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鳞癌发生空洞性转移的几率无显著性差异。此外，转移性肉瘤也可发生空洞，同时合并气胸。化疗也可导致空洞形成。空洞的发生机制常难确定，一般认为是肿瘤坏死或向支气管内侵犯形成活瓣所致。空洞以不规则厚壁多见，肉瘤或腺癌的肺转移可为薄壁空洞。肉瘤转移可伴有空洞，但常合并有气胸。
（2）钙化
肺结节发生钙化常提示为良性，最常见于肉芽肿性病变，其次是错构瘤。但有些恶性肿瘤的肺内转移性结节也可发生钙化或骨化，可见于骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌的肺转移和经治疗的转移性绒癌。钙化机制包括：①骨形成(骨肉瘤或软骨肉瘤)。②营养不良性钙化(甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤或经过治疗的转移性肿瘤)。③粘液性钙化(胃肠道和乳腺黏液腺癌)。CT是发现钙化的准确方法，但不能区分转移性结节与肉芽肿性病变或错构瘤内的钙化。
（3）瘤周出血
比较典型的CT表现是结节周围出现磨玻璃样密度或边缘模糊的晕(晕轮征)。但晕征不具特异性，还可见于其他疾病，如侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽肿、伴咯血的结核瘤、细支气管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表现为边缘不规则的多发结节。血管肉瘤和绒癌的肺转移最易发生出血，可能因为新生血管壁脆弱而易破裂。
（4）自发性气胸少见，文献报道骨肉瘤的肺转移最易并发气胸，见于5%~7%的病例。其他肉瘤或易发生坏死的恶性肿瘤发生气胸也有报道。发生机制可能是胸膜下转移瘤发生坏死形成支气管胸膜瘘所致。骨肉瘤病人发生气胸时应高度警惕肺转移。
（5）含气间隙病变
腺癌的肺内转移可以类似细支气管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺内蔓延。放射学表现类似肺炎，可表现为含气间隙结节、伴含气支气管征的实变、局灶或弥漫的磨玻璃密度、伴晕征的肺结节。可见于胃肠道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺转移。由于这种类型的转移瘤在组织学上与细支气管肺泡癌表现相似，因此在诊断细支气管肺泡癌之前，应先除外肺外腺癌的存在。
（6）肿瘤栓塞
实性恶性肿瘤病人尸检中有2.4%～26.0%可在镜下见到瘤栓。瘤栓常较小，常位于小或中等肺动脉分支内。恶性肿瘤病人如出现急性或亚急性呼吸困难和低氧血症，而胸片正常，则常提示肿瘤栓塞的可能。此时行放射性核素灌注扫描常常显示出多发、小的周围性亚段灌注缺损典型的肺动脉造影表现为段肺动脉充盈延迟及三、四级肺动脉分支突然截断和扭曲，偶可见亚段肺动脉内充盈缺损。瘤栓的CT表现为周围亚段肺动脉分支多处局限性扩张、串珠样改变，并可见肺梗死所致的以胸膜为基底的楔形实变影。CT和肺动脉造影能发现主、叶或段肺动脉内的较大瘤栓。原发瘤常见于肝癌、乳腺癌、肾癌、胃癌、前列腺癌及绒癌。
（7）支气管内膜转移
发生率低，肉眼可见的大气道内转移仅见于2%的病例。原发瘤常为肾癌乳腺癌和结肠直肠癌。多表现为肺叶或一侧性肺不张，CT上可能见到圆形支气管内膜转移灶，但难与原发支气管癌相鉴别。支气管内膜转移的途径有：①通过吸人肿瘤细胞、淋巴或血行直接播散转移至支气管壁。②淋巴结或肺实质内的肿瘤细胞沿支气管树生长，并突破支气管壁形成腔内病变。
（8）单发转移
无恶性肿瘤史的病人单发肺转移的发生率低(0.4%~9.0%)。有胸外恶性肿瘤史的病人发生单发肺结节时25%~46%为转移瘤。其中有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人发生原发肺癌的几率远多于单发转移性病变;而黑色素瘤、肉瘤和睾丸癌发生单发肺转移较原发肺癌多见。
（9）瘤内血管扩张
增强CT上转移性肺结节内有时可见到扩张、扭曲的管状强化结构，为肿瘤血管，常见于肉瘤如蜂窝状软部肉瘤(alveolarsoft—partsar
治疗一、手术适应证
多发性肺转移瘤切除术目前已成为标准的治疗手段。理论上,如果没有其他部位的转移,肺转移瘤切除术可以达到根治的效果。许多肿瘤对于化学治疗(化疗)和放射治疗(放疗)均不敏感,如软组织肉瘤肺转移,手术是最重要的治疗手段。从经济学的角度,手术的成本、效果比值也更高。在满足手术条件的患者中,预计超过三分的患者能获得长期生存(5年)。孤立性肺转移结节并不一定是全身性或不可治愈的原发性恶性肿瘤的临终阶段。肺转移瘤切除术患者需要满足的手术条件包括控制原发肿瘤、能完整切除所有转移、没有胸外转移以及心肺功能足以耐受手术。对于肺转移瘤患者,控制原发癌,排除胸外转移,完全切除所有可触及的转移瘤意味着延长生存期。肺转移瘤切除术也可用于再分期,提示预后,指导进一步治疗。也有化疗后再行肺转移瘤切除术。
两侧肺出现广泛转移的病例没有外科治疗的适应证。对少数病例肺部仅有单个转移结节，或虽有几个转移灶但均属限于一个肺叶或一侧肺内，如原发肿瘤经治疗后已得到控制，无局部复发，身体其它部位经各种检查又未发现另有转移病灶，全身情况可以承受肺切除术者，应考虑手术治疗。但肺切除术的范围应尽量保守，一般仅作楔形或肺段肺叶切除术。术后按肿瘤的病理诊断适当给予抗肿瘤药物治疗。有的病例转移病变切除后经过数月或数年肺部又出现新的孤立性转移病灶，只要其它器官组织仍无转移则尚可再次作肺切除术。
二、手术方法
肺转移瘤切除的手术以剔除术为主,病灶切除时使肺膨胀,尽可能保留肺组织,保证足够的边缘应避免肺叶或全肺切除术
1 胸骨正中切开术:胸骨正中切口常被用于肺转移瘤切除术。优点是通过一个切口行双侧胸腔探查,疼痛轻;缺点:靠近肺门后中份病灶,左肺下叶暴露差。胸骨正中切口可以一期完成双侧胸腔的探查和切除术。胸骨放疗后伤口愈合差,是胸骨正中切开术的绝对禁忌证。相对禁忌证包括过度肥胖和胸壁受侵。应使用气管内双腔插管,分别让肺萎陷,用手触摸发现并切除转移瘤。楔形切除转移瘤时,可以使肺复张,以最大限度地保留功能肺组织。可以实施左肺下叶切除术,但心脏的遮挡增加了操作难度。通过悬吊心包,旋转手术床,改进左肺下叶的暴露。也可以在萎陷肺下填棉垫,抬高左肺下叶,或使用乳内动脉撑开器。常见并发症包括呼吸功能不全、纤维支气管镜吸痰、再次手术、出血、脓胸、伤口感染、膈神经麻痹、喉返神经麻痹。
2 胸廓切开术:优点:入路熟悉,暴露好;缺点:只能暴露一侧胸腔,常需要切断肌肉,疼痛明显很少同期实施双侧开胸术;相反,双侧胸腔探查多须分期手术。另外,近年来横断胸骨双侧胸廓切开术,单侧胸廓切开术伴部分或完全胸骨正中切开用于肺转移瘤切除。在此切口下可以行双侧胸腔探查,改进下叶暴露,便于探查纵隔病变及胸腔的情况。该切口牺牲了乳内动脉,可能增加痛苦。常见并发症包括出血、纤维支气管镜吸痰、再次手术、支气管胸膜篓、膈神经麻痹、伤口感染。
3 胸腔镜手术(VATS):目前VATS仍然是诊断、分期和治疗孤立性肺结节,包括肺转移瘤的常用术式。由于肺转移瘤位于外周或胸膜下,适用于VATS。VATS的优点是胸膜表面显示清楚、疼痛轻、不适感少,住院时间短和恢复快。并发症很少,包括肺不张、肺炎、肺漏气持续1周以上和未能完全切除病灶,如切缘有癌或转移瘤取出时的胸膜种植。不足之处:不能看见肺实质内的转移瘤,不能双手触摸肺,无法发现从肺表面不能看见的或CT未能查出的病变,增加操作距离,可能增加住院费用。VATS作为诊断或(和)治疗手段已用来辅助胸骨正中切开术。由于能改进心脏后左肺下叶的暴露,因此VATS最适用于诊断转移瘤,改进胸骨正中切开术的暴露,或明确转移范围。
二中医治疗
肺癌是肿瘤科常见病，早期治疗首选手术切除。但由于种种原因，就医时大部分患者已至中晚期，丧失了手术治疗机会。近年来，中医中药治疗肺癌已获得值得
预防以积极治疗原发肿瘤为主。
预后
长期生存的肺转移瘤切除术后患者通常肺结节数量少,肿瘤倍增时间长及有较长的无瘤生存期。不同恶性肿瘤的肺转移瘤表现各异,患者生存时间也不相同。年,评价肺转移瘤切除术长期效果的国际性肺转移瘤注册机构成立,并首次报道了例患者的临床资料。完全切除术后5,10和15年生存率分别是36%,26%和22%,预后最好的是转移性生殖细胞肿瘤,而转移性黑色素瘤预后最差。最重要的预后指标,往往是反映开胸术后能否长期生存的惟一指标,即肺转移瘤完全切除。如果所有转移病灶能够切除,避免并发症发生,尽量保留肺组织,那么就能获得长期缓解和生存。所有实体肿瘤开胸手术不能完全切除意味着术后生存期缩短。年龄和性别不是影响预后的因素。而原发肿瘤的分期提示肿瘤的恶性程度,在原发肿瘤均被完全切除的情况下,分期晚与分期早者的生存期可能不同。无瘤生存期短表明肿瘤恶性程度高,预后差。其他可能的预后因素,有转移瘤个数、转移瘤直径、转移瘤的部位(单肺或双肺)、倍增时间、肺门纵隔淋巴结转移、原发肿瘤分期等,但仍有争议。
护理术前护理术前呼吸道准备
1.上呼吸道清洁准备。
2.完善检查：术前除常规肝肾功检查和血气分析外，应着重心肺功测定。
3.制定相应的术前肺功能锻炼方案。如：登梯和下蹲训练：清晨和傍晚循序渐进进行锻炼，以增加呼吸肌和膈肌活动能力。
4.术前控制原发病：对哮喘者术前要用药物预防哮喘发作，查找过敏原并进行脱敏治疗。对糖尿病患者，使病人明确饮食治疗与血糖控制之间的关系，监测和控制血糖。
术前呼吸功能的训练与指导
1.患者学会深呼吸法：分坐位练习胸式深呼吸和平卧位练习腹式深呼吸，每日2，3次，每次15min左右。术前1周开始进行，并进行适当的体育锻炼，以增加肺活量。
2.学习有效的咳嗽方法：深吸气后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，每日练习3次，每次20次左右。通过该练习可预防肺不张、肺部感染。
3.进行肺功能扩充器的训练：取坐位、半卧位深呼气后口含连接肺功能扩充器的喉嘴，作最大吸气。每日早晚各1次，术前1周开始进行，手术当天暂停，术后第3天后可继续进行，次数可量力而行。
4.对合并有慢性支气管炎、肺气肿或肺部感染的患者，应进行药物有效治疗。
术后护理1.家属和医护人员要告诉患者手术后配合事项：术后有效咳痰是为了保持呼吸道通畅；术后吹气球锻炼是为了促使肺充分膨胀；术后带胸腔引流管是为引出胸膜腔内的积血、积气，从而保证有效呼吸。
2.劝病人戒烟：吸烟可减低血氧饱和度及增加血中碳氧血红蛋白含量，对手术及手术后影响极大。
3.对有肺功能损害、慢性呼吸道感染者，术前给予抗生素，防止术后感染。
4.早晚刷牙，保持口腔清洁，防止术后呼吸道感染。
饮食护理一、白芷炖燕窝白芷9克，燕窝9克，冰糖适量。将白芷、燕窝隔水炖至极烂，过滤去渣。加冰糖适量调味后再炖片刻即成，每日1-2次。具有补肺养阴，止咳止血作用。
二、甘草雪梨煲猪肺甘草10克、雪梨2个、猪肺约克。梨削皮切成块，猪肺洗净切成片，挤去泡沫，与甘草同放砂锅内。加冰糖少许，清水适量小火熬者3小时后服用。每日1次，具有润肺除痰作用。
三、冰糖杏仁糊甜杏仁15克，苦杏仁3克，粳米50克，冰糖适量。将甜杏仁和苦杏仁用清水泡软去皮，捣烂加粳米、清水及冰糖煮成稠粥，隔日一次。具有润肺祛痰、止咳平喘、润肠等功效。
四、白果枣粥白果25克、红枣20枚、糯米50克。将白果、红枣、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹温服，有解毒消肿等作用。
五、蜂蜜润肺止咳丸露蜂房、僵蚕各等份，蜂蜜适量。将三味药研末，炼蜜为丸。每日2次，每次6克。功效润肺化痰、散结消肿。
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