含克拉屈滨改良预处理方案异基因造血干细胞

患者基本信息

患者：女性，38岁，患者于年11月因“乏力、纳差伴有皮肤黄染3月”医院

既往史：既往体健

个人史：无特殊

婚育史：已婚，育有1女。

家族史：无特殊

体格检查

皮肤黏膜黄染，心肺查体无异常，腹软，肝大，质硬，肋下5CM可触及边缘，脾大明显，脾下界平脐，质硬。

辅助检查

全血细胞分析：白细胞：1.8×/L，血红蛋白：70g/L，血小板：63×/L。肝功能：ALT：58U/L，AST：75U/L，TBIL：52mmol/L，DBIL：31mmol/L。乙肝表面抗原及抗体：阴性，丙肝抗体：阴性，HBV-DNA：阴性，HCV-RNA：阴性。抗核抗体：滴度1:（核仁型），抗JO-1抗体：弱阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性，抗磷脂抗体：阴性，肝抗原谱：阴性。免疫球蛋白定量：免疫球蛋白G19.6g/L，免疫球蛋白A0.43g/L，免疫球蛋白M0.g/L，Kappa轻链16g/L，Lamda轻链16g/L，总IgE：kIU/L。抗人球蛋白试验：阴性。肝纤四项：血清透明质酸酶.1ng/ml，血清层黏连蛋白52ng/ml，血清III型胶原.2ng/ml，血清IV型胶原.7ng/ml。腹部CT：肝大，肝内多发囊肿，巨脾。PET-CT：全身未见恶性肿瘤所致异常FDG征象；巨脾，脾功能亢进；中轴骨及四肢骨骨髓腔内代谢增高；双侧扁桃体FDG炎性摄取；颌下、颏下、双颈部、双锁骨上多发炎性淋巴结；甲状腺右叶肿大并双叶FDG炎性摄取；腹膜后及肠系膜多发炎性淋巴结。完善骨髓穿刺+活检，骨髓形态：增生明显活跃，红系偶见畸形核红细胞，可见分类不明细胞占4%，胞体大小不等，核圆形，核仁1-3个，浆蓝，量中等，胞浆边缘不清，片尾不明细胞聚集成团，相互融合。骨髓活检病理：骨髓增生较活跃，粒系及红系均有增生，巨核细胞数量增多，形态多样，偶见小巨核细胞，局灶网状纤维略增生。骨髓免疫分型：原始细胞占3.22%，主要表达CD13/CD，不同发育阶段的髓细胞占41.29%，CD13/CD11b及CD13/CD16图形异常，部分表达CD，表型疑似异常。外周血CD55/CD59：未见PNH克隆，外周血单核细胞FLAER：未见PNH克隆。染色体核型分析：46，XX[20]。MDSFISH组合：阴性。骨髓髓系肿瘤相关突变：阴性，骨髓TCR重排：TCRB-C（Dβ-Jβ）阳性，TCRG-B(Vγ9/Vγ11-Jγ)阳性。

肝脏穿刺活检

患者诊断不明确，未进行特殊治疗，逐渐出现脾区隐痛，就诊医院，行肝脏穿刺，活检病理示：肝细胞区域性水样变性，少量脂肪变性，轻度毛细胆管及肝细胞内淤胆，区域性肝窦扩张，大量单个核细胞串珠样及簇状浸润（CD3+，CD56+，CD4-，CD8-，CD20-，MPO-），汇管区扩大，纤维组织轻度增生，少量炎细胞浸润，未见明确界面炎。免疫组化：HbsAg（-），HbcAg（-），Hepa（+），CD34（血管+），MUM1（少数+），CD3（+），CD10（-），CD20（个别+），CD68（散在+），MPO（少数+），CD56（+），CD1a（-），CD5（-），CD4（少数+），CD8（个别+），TdT（-），KI--10%，TCRαβ（+），TCRγδ（-），CK7/19（胆管+），铜染色（-），铁染色（-），PAS染色（未见异常糖原沉积），考虑为αβ型肝脾T细胞淋巴瘤，伴有肝窦隙阻塞综合征（SOS）（图1A-J）。再次行骨髓活检：造血组织增多，造血组织中粒红系比例大致正常，可见巨核细胞，CD2+的淋巴细胞窦性分布，病变不除外淋巴瘤骨髓受累（图1K-L）。诊断为αβ型肝脾T细胞淋巴瘤（累及骨髓）。

图1.患者肝脏及骨髓病理。A-D：肝脏HE染色，肝窦扩张、充血，肝细胞受压消失形成血池，中央静脉内皮肿胀，肝血窦内见异型淋巴细胞浸润，细胞单一，中等大小，核略不规则，染色质中等密度，核仁不显著。E-J：肝脏免疫组化显示，异常细胞表达CD3,CD56,TIA1,TCRαβ，不表达CD7，EBER-。

K：骨髓活检HE染色示造血组织增多，造血组织中粒红系比例大致正常，可见巨核细胞；L：CD2免疫组化提示骨髓窦内簇状分布的T淋巴细胞浸润。

院外治疗

ESHAP方案化疗3周期，化疗过程中肝脾可短暂缩小，骨髓抑制期后肝脾迅速增大。

我院评估及治疗

腹部B超：肝右叶最大斜径17.1cm，巨脾，脾厚6.8cm，下缘达髂前上棘。骨髓形态：增生活跃，未见异常细胞。骨髓免疫分型：未见异常成熟T细胞。TCR重排：阴性，患者初诊时肝脏穿刺活检标本加做FISH：可见7q31扩增及+8（图2）。行DDPG（地塞米松、顺铂、培门冬酶、吉西他滨）+西达本胺方案化疗1周期并完善移植前准备，化疗期间患者肝脾明显缩小，但化疗后很快再次出现肝脾增大（图3）。年6月20日患者入移植仓行造血干细胞移植术，供者为其姐姐，HLA配型6/10相合。

图2.肝穿刺标本FISH检测结果

A：D7S/CEP7双色特异性位点探针，正常信号2个红色信号和2个绿色信号，异常信号3红3绿说明7q31有扩增；

B：CEP8着丝粒探针，正常细胞两个红色信号，三个红色信号代表＋8阳性。

图3.PET-CT结果。肝脾肿大，左肾受压移

移植预处理及合并症的预防

1、预处理方案：TBIcGy/d(-10天、-9天、-8天)；脾区放疗cGy/d(-10天、-9天、-8天)；吉西他滨mg/m2/d（-9天、-8天）；重组人粒细胞集落刺激因子5μg/Kg/d（-8天、-7天、-6天、-5天、-4天）；克拉曲滨5mg/m2/d（-7天、-6天、-5天、-4天、-3天）；阿糖胞苷2g/m2/d（-7天、-6天、-5天、-4天、-3天）；抗人T细胞兔免疫球蛋白（Grafalon，安斯泰来制药公司）7.5mg/Kg/d（-5天、-4天、-3天、-2天）。2、急性GVHD预防方案：环孢素A（CsA）+霉酚酸酯（MMF）+短程甲氨蝶呤。3、SOS的预防：由于患者诊断时即存在病理学证实的SOS，且预处理方案选择了TBI，再次发生SOS风险极高，SOS预防选择-10天~+28天使用前列地尔10μg，每日4次联合低分子肝素钙IU皮下注射，每日2次（血小板计数低于10停用），同时避免使用肝损药物，环孢素浓度维持在偏低水平。4、疱疹病毒的预防：-10天~-2天使用更昔洛韦，干细胞回输后使用阿昔洛韦。5、造血干细胞的输入：01天及02天共输注MNC：10.00×/kg，CD34+细胞：3.84×/kg，01天回输非血缘脐血干细胞1.0×/kg进行辅助。

移植后评估及随访

移植后+21天，患者外周血中性粒细胞计数≥0.5×/L，粒细胞植入。+32天，患者血小板计数≥20×/L，血小板植入。移植后患者未出现巨细胞病毒及EB病毒激活，无急性移植物抗宿主病表现。患者于移植后+35天、+60天、+3月、+4月行骨髓穿刺，骨髓形态均为缓解状态，骨髓免疫残留均未见异常表型成熟T细胞，TCR重排均为阴性，DNA嵌合率均为%供者型。移植后行腰椎穿刺及鞘内注射，脑脊液检查未见异常细胞。+40天及+天行PET-CT检查均未见FDG异常摄取病灶，肝脾持续缩小。随访至年11月，患者移植后4月，无广泛性慢性移植物抗宿主病表现。

讨论

HSTCL是一种罕见的特殊类型外周T细胞淋巴瘤，检索NCDB（NationalCancerDataBase）数据库，从8年至年，全美只有例新诊断的HSTCL。HSTCL可分为γδ和αβ两种亚型，前者占绝大多数，多见于青年男性，后者多见于女性，但两者临床、病理表现以及遗传学特征基本类似。HSTCL主要的临床表现为肝脾肿大、血细胞减少及明显的B组症状，几乎所有的患者存在脾大，40-88%的患者存在肝大，淋巴结病变不常见，但αβ型HSTCL淋巴结侵犯相对多见。HSTCL侵犯骨髓较为常见，大约有60%的病例在诊断时存在骨髓侵犯，HSTCL侵犯骨髓只进行HE染色有时不易察觉，免疫组化标记T细胞抗原（CD3）或进行流式细胞术检查有助于发现HSTCL的骨髓侵犯。HSTCL的病理学特征为异常淋巴细胞脾脏、肝脏以及骨髓的窦内浸润。异常淋巴细胞中等大小，淡嗜酸性胞浆，界限不清，核成圆形，椭圆形或轻度不规则，染色质中等致密，核仁小而不清楚。HSTCL在脾脏主要侵犯红髓，表现为髓索区及窦内浸润，白髓萎缩或消失。HSTCL的肝窦浸润更为明显，有部分αβ型HSTCL可出现汇管区浸润。骨髓活检可见异常淋巴细胞侵犯窦内，骨髓三系细胞可有轻微病态造血表现，虽然有初始存在明显病态造血而诊断为MDS，而后诊断为HSTCL合并MDS的病例报告，但这种表现一般被认为是骨髓前体细胞对淋巴细胞影响造血微环境做出的反应性表现。约5%的HSTCL患者骨髓内可以观察到嗜血现象。HSTCL的免疫表型为CD2、CD3阳性而CD1a、CD10、TdT及B细胞抗原（CD19、CD20、CD21、CD22）阴性，CD5通常丢失而CD7的表达不恒定。大多数HSTCL为CD4?/CD8?，少数CD4?/CD8+。大约2/3的HSTCL表达NK细胞抗原CD56，但无CD57的表达。HSTCL表达TIA-1及GranzymeM，不表达穿孔素及GranzymeB。HSTCL相对特异性的细胞遗传学异常为i(7q)，i(7q)也是HSTCL最常见的细胞遗传学异常，比较基因组杂交分析(aCGH)的研究表明，携带i(7q)的HSTCL的特征是7p22.1p14.1(34.88Mb;-bp)的恒定丢失和7q22.11q31.1(38.77Mb;-bp)的扩增。其次常见的异常为+8。同时出现i(7q)和+8染色体异常，目前仅出现于HSTCL。全外显子测序分析68例HSTCL发现62%的病例存在染色质修饰相关基因的突变，包括SETD2、INO8、SMARCA2、TET3和ARID1B，其中抑癌基因SETD2（编码组蛋白赖氨酸甲基转移酶）的失活突变是其中最常见的突变类型。

HSTCL恶性程度高，治疗效果差，预后不佳。HSTCL的平均OS仅为8.8个月，目前该病治疗手段主要包括化疗以及造血干细胞移植，切除脾脏只能缓解症状及减少脾破裂风险，但不能改变疾病进程。传统的以阿霉素为基础的联合化疗（CHOP样方案）疗效不佳，有文献报道一线使用CHOP方案为预后不良因素，其他常见的NHL化疗二线方案如：ESHAP、Hype-CVADA/B、ICE、IVAC等均效果有限，多数患者很快复发或者难以获得缓解。克拉屈滨是一种嘌呤类类似物，其还具有去甲基化效果，Jaeger等报道克拉屈滨联合阿仑单抗治疗1例HSTCL，6周期后患者接受阿仑单抗维持治疗，患者获得了持久的缓解（27个月）。

HSTCL具有极强的造血干细胞移植指征，有大量的文献报道均提示进行造血干细胞移植可以改善HSTCL患者的预后。Voss等回顾4年-年在MSKCC进行治疗的14例HSTCL患者，11例患者在达到PR以上疗效时进行了HSCT，其中自体移植4例，异基因移植8例（1例为自体移植复发患者），中位随访66个月，仍有7例患者无病存活且所有存活的患者均进行过HSCT。Tanase等回顾EBMT淋巴瘤工作组25例HSTCL患者，其中18例进行异基因移植，7例行自体移植，中位随访36个月，分别有2例和6例复发，异基因造血干细胞移植后3年无进展生存率为48%，异基因移植的低复发率依赖于GVL效应。Rashidi等系统评价进行异基因造血干细胞移植的54例HSTCL，其中12%患者既往接受过自体移植，移植前疾病状态41%患者达CR，43%达PR，另有16%处于疾病进展期。移植后中位RFS和中位OS分别为18个月和68个月，预计3年RFS和OS分别为42%和56%。多因素分析中移植前疾病处于进展期并不影响预后，充分证明了GVL效应的潜能。

该例患者前期治疗为传统的ESHAP方案化疗，仅有短暂效果，给予DDPG方案联合HDACi西达本胺后，效果仍不理想。患者要求进行挽救性造血干细胞移植，选择合适的能够有效清除肿瘤细胞的预处理方案对于患者获得长期生存非常重要。因为患者对化疗反应欠佳，所以选择了含TBI的预处理方案。患者脾大明显，为进一步加强对肿瘤的控制及减少植入失败风险，TBI同时行脾区局部放疗。如前所述，HSTCL存在SETD2（编码组蛋白赖氨酸甲基转移酶）基因失活突变及抑癌基因AIM1的过度甲基化，进行去甲基化治疗可能增强对疾病的控制。克拉屈滨是一种氧化的嘌呤核苷类似物，其结构类似于氟达拉滨与喷司他丁，对淋巴细胞具有较强的抑制能力，其既可以作用于增殖期细胞，也可作用于静止期细胞。克拉屈滨除了直接的细胞毒作用外，还具有去甲基化功能，具有表观遗传学调控作用，可能会提高肿瘤细胞对放化疗的敏感性。抗人T细胞兔免疫球蛋白是用人体Jurkat细胞系的T淋巴母细胞免疫兔获得的血清分离而成，是一种抗T淋巴细胞的多克隆抗体，其结合的位点包括CD2，CD3，CD4，CD28，CD5，CD7，LFA-1及ICAM-1，对淋巴细胞具有强大的清除作用，目前广泛应用于异基因造血干细胞移植及重型再生障碍性贫血的治疗。抗人T细胞兔免疫球蛋白是我中心单倍体造血干细胞移植预处理的固有组成部分，除可发挥体内去T效果，减少移植后急性GVHD发生外，其还具有潜在的抗T细胞肿瘤的作用。我中心单倍体移植抗人T细胞兔免疫球蛋白的常规剂量为20mg/Kg，在适当增加剂量至30mg/Kg后，可能会增强其抗T细胞肿瘤的效果并进一步减少移植后GVHD的发生。患者经过有效的预处理后，联合GVL效应，最终使患者获得缓解，预处理方案中ATG剂量的优化进一步减少了GVHD的发生，使患者获得良好的生活质量。

总之，HSTCL是一种罕见的成熟T细胞肿瘤，其常规方案化疗效果不佳，有极强的造血干细胞移植指征，对于处于疾病进展期的患者，含克拉屈滨改良预处理方案的挽救性异基因造血干细胞移植有其实际应用价值。

专家介绍

薛松

医院血液科主治医师，肿瘤学硕士，擅长血液系统肿瘤(白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征)的诊断及治疗，独立完成造血干细胞移植余例。