引言慢性HBV感染者或曾感染过HBV的患者在免疫抑制癌症治疗期间有较大的再激活风险。HBV再激活可诱发肝功能衰竭,致癌症治疗中断或死亡。本共识声明将为澳大利亚血液学和恶性实体器官肿瘤免疫缺陷患者提供乙型肝炎筛查和抗病毒治疗的信息。

据估计,年澳大利亚有23.9万人患有慢性HBV感染(占总人口的1.0%),受影响人数稳步增加。其中,只有62%的患者被确诊,15%的患者正在接受基于指南的治疗。此外,约10%的澳大利亚人(约万人)通过既往确诊感染推测其HBsAg阴性,抗-HBc阳性。

大多数患有慢性HBV感染的澳大利亚人出生于海外流行地区,尤其是亚洲、太平洋、南欧和非洲。此外,据估计,占总人口2.8%的原居民和托雷斯海峡岛民占慢性HBV感染者的9%。其他HBV感染高风险人群包括有注射毒品史的人、男性同性恋以及父母从流行地区移民到澳大利亚的人。这些危险因素导致澳大利亚各地慢性HBV感染患病率存在显著的异质性,据估计,在悉尼、墨尔本和北部地区,超过2%的人有慢性HBV感染,而其他地区感染的人口不到0.5%。

HBV在癌症治疗过程中再激活

血液学和恶性实体器官肿瘤是澳大利亚的主要病因,化疗是这些疾病的常见治疗方法。年-年有人住院化疗,医院外接受治疗。接受免疫抑制癌症治疗和具有HBV感染血清学标志物的个体有HBV再激活的风险。

HBV再激活被定义为HBsAg阳性个体的HBVDNA水平较基线水平升高10倍,HBsAg阴性和抗-HBc阳性个体的HBsAg转为阳性,而HBVDNA的重新出现通常发生在HBsAg之前。HBV的再激活有潜在的严重后果,包括与ALT升高相关的爆发性肝炎,引起肝衰竭,病死率增加,以及癌症治疗中断,这些都会导致治愈率和总体生存率降低。

据报道,许多伴有血液恶性肿瘤的HBsAg阳性患者,以及伴有乳腺、肺、胃肠、肝和头颈部等实体肿瘤的HBsAg阳性患者在治疗过程中会出现HBV再激活。已治愈或过去感染HBV的患者(HBsAg阴性和抗-HBc阳性)仍有HBV再激活的风险,特别是正在接受利妥昔单抗或其他B淋巴细胞消耗疗法和新型生物制剂治疗的血液恶性肿瘤患者。

本共识的目的

本共识的目的是为血液学和恶性实体肿瘤接受治疗的澳大利亚患者的HBV检测和管理提供建议。本共识仅限于血液学和恶性实体肿瘤的癌症治疗患者,因其药物、疾病和患者因素的累积而具有很高的HBV活化风险,且在临床上没有统一的实践标准。其他免疫抑制治疗的适应证,如风湿病和实体器官移植,不在本声明的范围内。癌症治疗是指针对血液学和恶性实体肿瘤的全身抗癌治疗,与手术或放疗等局部治疗相比,这种全身治疗通常分为常规细胞毒性化疗、激素制剂、靶向治疗或免疫治疗。

共识的目标是防止所有患者在癌症治疗期间和之后的HBV再激活,并确保做好预防措施,不会因HBV再激活而引起癌症治疗中断。

方法

共识声明是由传染病、肝病、血液学、肿瘤学和儿科方面的医学专家,以及来自澳大利亚传染病学会、澳大利亚胃肠病学学会、澳大利亚和新西兰血液学学会、澳大利亚医学肿瘤组、澳大利亚艾滋病毒、病毒性肝炎和性健康协会的代表共同制订的。证据的质量分为高(A)、中(B)或低(C),建议的强度分为强(1)或弱(2)。

实践和政策的变化

笔者提倡更广泛的医疗保险福利计划和药物福利计划,为接受癌症治疗的患者提供HBV检测和治疗。医疗保险福利计划包括对患者在癌症治疗期间和治疗后进行定期HBVDNA检测。药物福利计划包括对免疫抑制进行癌症治疗期间被确定有HBV活化风险的患者提供恩替卡韦或替诺福韦(这两种药物现在都已失去专利)。这些建议可能并不反映澳大利亚所有癌症和肝炎服务的当前实践情况。笔者敦促卫生保健服务管理人员和专家认真考虑相关制度和程序问题,以便能够更好的执行这些建议。

推荐建议

6.1对哪些人进行HBV感染的检测

(1)建议所有接受血液学恶性肿瘤治疗的患者进行HBV感染检测。(A1)

(2)建议所有接受实体肿瘤治疗的患者都要接受HBV感染检测。(B1)

(3)建议进行癌症治疗的血液学家或医学肿瘤学家对患者进行乙型肝炎检测。(C2)

(4)建议HBsAg、抗-HBc和抗-HBs用于检测HBV感染。(A1)

(5)建议儿童乙型肝炎检测采用与成人相同的处理方法。(C1)

6.2何时开始使用抗病毒药物

(1)建议所有HBsAg阳性的血液学或恶性实体肿瘤患者进行抗病毒预防。(A1)

(2)建议对于HBsAg阴性和抗-HBc阳性的患者,其HBV再激活风险由癌症治疗方案决定(高风险或低风险)。(B1)

对HBsAg阴性和抗-HBc阳性的患者提出以下建议:

(3)接受高风险癌症治疗患者(血干细胞移植;B淋巴细胞消耗、B淋巴细胞激活剂或抗CD20药物;急性白血病和高等级淋巴瘤治疗)应接受抗病毒预防。(B1)

(4)接受低风险癌症治疗患者不需要抗病毒预防。(C1)

(5)建议没有感染过HBV的患者(HBsAg阴性和抗-HBc阴性)不需要抗病毒预防。(C1)

建议这些患者应进行HBV免疫评估(使用抗-HBs),如果在癌症治疗结束后6个月抗-HBs滴度低于10IU/L,并且疾病得到控制时进行疫苗接种。(C2)

(6)建议抗病毒预防应在癌症治疗开始前尽快开始,但不应延迟癌症治疗。(B1)

(7)建议使用对耐药核苷或核苷酸类似物具有强效、高屏障作用的药物(如恩替卡韦或替诺福韦)进行抗病毒预防。(A1)

(8)建议所有HBsAg阳性的患者都应转诊给肝炎专家进行常规评估。(C1)

(9)建议儿童抗病毒预防应遵循与成人相同的方法。(C1)

6.3何时停止使用抗病毒药物

(1)建议HBsAg阳性患者在癌症治疗开始时进行HBV感染评估,以确定他们的疾病阶段以及在免疫抑制治疗癌症后是否需要治疗乙型肝炎。(C1)

(2)建议符合慢性乙型肝炎治疗标准的患者,无论其恶性程度如何,都应继续接受治疗,并遵循标准的管理指南。(A1)

(3)如果患者不符合与免疫抑制状态无关的乙型肝炎治疗标准,建议患者在使用B淋巴细胞消耗、B淋巴细胞激活剂或抗CD20药物或造血干细胞移植后继续使用核苷或核苷酸类似物18~24个月进行预防。(B1)

(4)如果患者不符合与免疫抑制状态无关的乙型肝炎治疗标准,建议患者在停止癌症治疗后(非B淋巴细胞消耗、B淋巴细胞激活剂或抗CD20药物或造血干细胞移植)(见上一条推荐)继续使用核苷或核苷酸类似物6~12个月进行预防。(B1)

(5)在停止抗病毒治疗后,建议每3个月检测1次ALT、HBsAg和HBVDNA水平,持续至少12个月。(B1)

(6)建议儿童停止使用抗病毒药物应遵循与成人相同的方法。(C1)

6.4如何在癌症治疗期间监测患者

(1)建议在癌症治疗期间接受抗病毒预防治疗的患者应在开始抗病毒治疗后观察3个月,然后每3~6个月进行1次检测。(C2)

(2)建议使用ALT和HBVDNA来监测癌症治疗过程中接受抗病毒预防的患者。(C2)

(3)建议在整个治疗过程中评估患者对抗病毒预防的依从性。(C2)

(4)建议临床医生对于接受癌症治疗的患者,当出现任何原因不明的ALT升高时应考虑HBV感染。(C2)

(5)建议所有HBV再激活的患者立即转诊给肝炎专家进行治疗。(A1)

(6)建议所有开始抗病毒预防治疗的儿童都应与成人使用相同的方法进行监测,并咨询肝炎专家(最好具有儿科专业知识)。(C1)

引证本文:SUNMY,WANGS,TANGSH,etal.AnexcerptofhepatitisBmanagementduringimmunosuppressionforhaematologicalandsolidorganmalignancies:AnAustralianconsensusstatement[J].jClinHepatol,,35[8]:-.(inchinese)孙梦滢,王帅,汤善宏,等.《年澳大利亚专家共识:血液和恶性实体肿瘤患者免疫抑制期间HBV的管理》摘译[J].临床肝胆病杂志,,35(8):-.

赛氏

云学苑

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