编者按：伯基特淋巴瘤（BL）是一种好发于儿童的高侵袭性B细胞淋巴瘤，为儿童非霍奇金淋巴瘤中最常见的病理类型。应用高强度、短疗程的化疗方案治疗BL取得很好的疗效，但仍有部分患者治疗失败。近年来，自体嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗难治复发白血病取得成功，并有多项临床试验数据证明CD19CAR-T细胞可以治疗多种亚型B细胞淋巴瘤，包括滤泡淋巴瘤，套细胞淋巴瘤和边缘区淋巴瘤等，但尚未见CAR-T治疗Burkitt淋巴瘤的报告。医院在应用CAR-T疗法治疗白血病中积累了较丰富的临床经验，应本刊邀请首都医科医院、医院张永红教授与广大同道分享一例应用CAR-T疗法成功治疗难治性伯基特淋巴瘤患儿的病例。
病史概述病例摘要：患儿肖**，男，9岁，入院主诉：确诊伯基特淋巴瘤8月余（Ⅲ期CNS1），化疗后进展3个月。
一诊治经过：入院前9个月因面色医院，检查发现腹部包块。血常规：WBC8.4×10^9/L、N57%、RBC3.65×10^12/L、HB61g/L、PLT×10^9/L。腹部CT：右腹部分小肠壁局限性明显增厚，最厚处约2.6cm，呈团块影，局部肠腔通畅；肠系膜及腹膜后见多个小结节，约0.3-0.5cm。PET-CT：右侧腹部部分小肠及升结肠肠壁明显增厚，伴代谢异常增高；降结肠壁略厚伴代谢增高；右侧心缘旁、膈上、肠系膜间隙淋巴结略增大伴代谢增高，以上部位高代谢均考虑淋巴瘤浸润；双侧腹股沟小淋巴结代谢不高。余全身PET/CT显像未见明显异常。骨髓形态未见肿瘤细胞，内外铁减少，结合临床考虑缺铁性贫血，流式、融合基因及染色体未见异常，脑脊液常规、生化、形态及流式无异常。医院行小肠肿瘤切除+肠切除+肠吻合术，术后病理示：（肠肿瘤+大网膜）高度恶性淋巴瘤，倾向Burkitt淋巴瘤，待除外弥漫大B细胞淋巴瘤（非特殊型）GCB型。免疫组化：CD20（+），CD3（-），CD43（部分+），CD79a（+），Bcl-2（-），CD5（-），CD10（+），Bcl-6（+），Ki-67（+，95%），CK-pan（-），MUM-1（+），Pax-5（+），CD21（DC+），c-Myc（+80%），CyclinD1（-），CD30（-），ALK（-），CD23（-），P53（+90%），TdT（-），CD38（+）。EBER（杂交）（-），C-MYC基因检测提示MYC/IGH融合基因93%。未做FISH检测。
入院前8个月开始按中华儿科B细胞淋巴瘤推荐方案化疗6个疗程（AA+BB+CC+AA+BB+CC）。6疗程化疗后行停药前评估检查，全腹部增强CT提示腹主动脉左前方结节影、左下腹部及盆腔团块影，考虑转移瘤，进一步PET/CT也提示腹腔仍有多发淋巴瘤浸润灶。后再予二线R-ICE方案化疗2个疗程后复查PET/CT提示治疗效果不佳，腹部瘤灶较前增大。随后继续给予异环磷酰胺+美罗华治疗，同时予局部放疗10次，剂量不详。再次复查瘤灶不消，行瘤灶二次活检后转入医院。活医院医院病理科两家会诊扔诊断为伯基特淋巴瘤。院外累计化疗9疗程，局部放疗10次，应用5次美罗华。
入院后复发灶诊断过程：医院病理诊断（复发灶穿刺活检）：（腹壁）非霍奇金淋巴瘤化疗后改变，WHO分型符合Burkitt淋巴瘤；穿刺肿瘤成分大部分坏死，残存肿瘤细胞大部分挤压变形，仅见少量圆形、椭圆形肿瘤细胞，在结缔组织间及脂肪间浸润；免疫组化结果：CD20(+),CD19(局灶弱+)，CD22(+),Ki-69（90%），Bcl-2（-），Bcl-6（+），P53(+),TdT（-），CD3(-),PD-1(-),CD10(+),MUN1(-),PD-L1(-);原位杂交结果：EBER(-)。
医院复发灶病理会诊：结合形态学及免疫组化，（腹壁）穿刺组织：Burkitt淋巴瘤。形态学见组织坏死明显，肿瘤细胞退变，不是典型BL改变，结合病史及蛋白水平标记较支持该诊断。肿瘤细胞增殖性高，弥漫强表达CD20。CD19,CD22也表达较好，但较CD20稍弱，细胞略减少。FISH提示C-myc存在断裂，为阳性，支持Burkitt诊断。
病理及FISH结果如图1
图1：复发灶病理及FISH
入院后瘤灶评估：腹部CT：下腹前壁见肿物影，大小约8.5X8.3X4.0cm。骨髓形态及流式正常。脑脊液常规、生化、甩片、流式正常。头颅MRI未提示明显异常。综合病理、FISH及瘤灶评估结果，诊断：伯基特淋巴瘤（III期，CNS-1）。
患儿在高强度化疗、放疗后仍有瘤灶进展，提示耐药、预后不良。与家属沟通病情，以往类似治疗中进展病人再依靠单纯化疗达到瘤灶完全缓解可能性极小，国外文献报告再缓解率小于5%。家属自愿进入“CART细胞序贯治疗儿童和青年难治复发成熟B细胞淋巴瘤的I期临床研究方案（注册号ChiCTR）并签署知情同意书。
CAR-T治疗过程：采集患儿外周血淋巴细胞，培养以共刺激分子4-1BB提供信号的鼠源化二代CD19CAR-T细胞。-9-25以环磷酰胺及氟达拉滨预处理，预处理共3天。（d0）回输鼠源化CD19CAR-T细胞7.43×10^5/Kg。随后对病人进行CART细胞数、细胞因子及生命体征等监测。
一、CRS反应
-10-1（d1）夜间患儿开始出现低热，37.7℃，无畏寒寒战，轻微干咳；伴轻微疲乏；热峰逐步上升（热峰变化趋势见图2），-10-1（d11），热峰达最高，40℃，伴三系水平低，白细胞（0.09-1.55）×10^9/L、中性粒细胞计数（0.02-1.23）×10^9/L，d0最低，d5最高、血红蛋白（62-98）g/L，d3最低、血小板（13-）×10^9/L，d3最低、C反应蛋白（0-.16）mg/L，d9最高。不伴气促、喘息、发绀、血氧下降；不伴吐泻、腹胀、腹痛；无出血倾向，无震颤、惊厥等。(CAR-T细胞治疗2周内血象变化见附图；CRS反应情况及应用激素情况见表1).
细胞因子IL-2,IL-6,IFN-γ，TNF-α，可溶性CD25及CRP水平均在15天内至少达1次高峰，CAR-T细胞水平第15天达高峰，随着临床观察到热峰逐步下降至正常，细胞因子逐步下降至正常范围，CAR-T细胞下降至可检测水平以下。（CAR-T细胞回输后细胞因子及CRP变化趋势见图3，CAR-T细胞水平变化趋势见图4）。
图2：CAR-T回输后体温高峰趋势。
CAR-T回输后CRS反应、评级及使用激素情况见表1
表1：CAR-T回输后CRS反应、评级及使用激素情况
图3：CAR-T细胞回输后细胞因子及CRP变化趋势
图4：CAR-T细胞水平变化趋势
二、瘤灶变化
患儿腹部瘤灶B超监测体积逐步缩小。预处理前B超检查提示瘤灶7.2*2.3*6.3cm3，回输前1天5.3*1.2*3.8cm3，回输后第30天及第44天检测瘤灶大小分别为1.1*1.3*1.2cm3，1.1*1.1*1.0cm3，无明显变化（腹部B超监测瘤灶大小变化趋势见图5）。CAR-T细胞回输第37天PET-CT提示瘤灶完全缓解，全身未见明显高代谢灶（CAR-T前后PET-CT对比见图6）。
图5：腹部B超监测瘤灶大小变化趋势。
CAR-T治疗前（-8-2）CAR-T治疗后（-11-6，治疗第37天）
图6：CAR-T前后PET-CT对比。
三、出院随访
患儿于CAR-T细胞回输后第50天出院门诊随访，截止-1-6（CAR-T回输第98天），CAR-T细胞监测维持在低水平或可检测水平以下，一般情况良好，生命体征平稳，腹部B超监测肿物无明显变化，血象提示白细胞总数及粒细胞水平仍未恢复至正常水平，随访3个月无感染及特殊合并症。
细胞免疫：
体液免疫：
讨论：
伯基特淋巴瘤（BL）是一种好发于儿童的高侵袭性B细胞淋巴瘤，为儿童非霍奇金淋巴瘤中最常见的病理类型。应用高强度、短疗程的化疗方案治疗BL取得很好的疗效，特别是利妥昔单抗的应用使高危组患者的5年无事件生存率也已达到80%。但是仍然有10-15%的Burkitt淋巴瘤患者化疗失败，一旦化疗强度稍弱或化疗有延迟，肿瘤细胞会快速产生耐药，再化疗无效，很难再次达到缓解，失去治愈可能。国际普遍报告治疗中进展及近期复发患者存活率低于5%。
本病例患者确诊为伯基特淋巴瘤，在常规高强度化疗、联合利妥昔单抗瘤灶仍不缓解，为难治性肿瘤。国际关于难治复发伯基特淋巴瘤的治疗策略推荐为以R－ICE方案为首选的二线化疗方案，达到缓解后行造血干细胞移植，但是本病人对二线的R－ICE方案也没有反应，甚至应用了儿童很少应用的大剂量放疗也无效，提示很难达到缓解，带瘤移植存活率仍然为零，以往类似情况下只能放弃治疗。
近年来，自体嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗难治复发白血病取得成功，继之，年又有CAR-T治疗成人弥漫大B细胞淋巴瘤取得成功的报告，并已有多个临床试验数据证明CD19CAR-T细胞可以治疗多种亚型B细胞淋巴瘤，包括滤泡淋巴瘤，套细胞淋巴瘤和边缘区淋巴瘤等。但是尚未见到CAR-T治疗Burkitt淋巴瘤的报告。本例难治性Burkitt淋巴瘤患儿对自体嵌合抗原受体CD19CAR-T治疗效果显著，一次细胞回输后即达到完全缓解状态，说明CAR-T对难治Burkitt淋巴瘤疗效好。治疗中患儿对CAR-T细胞治疗耐受性好，虽然出现发热等I级CRS副反应，对症处理后即可平稳度过（CAR-T回输2周内血象变化见图8），说明密切观察及对症治疗后副作用是可控制的，整体是安全有效的。
附图：CAR-T回输2周内血象变化：
图8、CAR-T回输2周内血象变化
本例病人虽然达到缓解，但是是否需要桥接移植？不移植是否会达到持续完全缓解还没有结论。理论上讲，成熟B细胞淋巴瘤如果达到CR就可能会治愈，不进行移植是否会复发尚需进一步观察随访。另外，对于儿童病人是否会有免疫缺陷等远期副作用也未见相关报告，尚待密切观察瘤灶及各项指标变化，并进行更长时间的随访。
CAR-T细胞治疗淋巴瘤是一个崭新并且迅速发展的治疗方式，具有非常好的前景，正在成为难治复发的B细胞淋巴瘤患者一种崭新的挽救性治疗方法，为常规化疗无法治愈的患者带来福音。
专家简介张永红
主任医师、教授
首都医科医院淋巴瘤科主任
医院血液三科主任
全国儿童淋巴瘤协作组（CNCL）组长
中国医生协会儿童淋巴瘤亚专业组副组长
《中国小儿血液与肿瘤杂志》副主编
擅长小儿血液病，尤其在小儿白血病和淋巴瘤方面有丰富的临床经验和较多的研究和探索。年牵头创建了医院的淋巴瘤专业组，目前是本专业组的学术带头人，医院淋巴瘤治疗方案的主要制定人。主持及参与国家级和省市级相关课题7项，先后撰写论文八十余篇，主编、参编书10余部。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
版
权
声
明
版权属《肿瘤瞭望》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《肿瘤瞭望》”
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇